Doc. dr. sc. Gordana Stipančić, dr. med., pedijatrica, endokrinologinja i dijabetologinja, Klinika za pedijatriju, KBC Sestre milosrdnice, Zagreb
Djeca oboljela od tip 1 šećerne bolesti (tip 1 ŠB) imaju povećan rizik za razvoj drugih autoimunih bolesti. Najčešće su to autoimuna bolest štitnjače i celijakija udružene sa specifičnim protutijelima koja mogu potvrditi bolest prije pojave kliničkih simptoma. Razlog učestalije udruženosti tih bolesti u zajedničkoj je genetskoj podlozi, a ne u prisutnosti tip 1 ŠB. U prilog tome govori podatak da članovi obitelji u prvom koljenu također imaju povećanu učestalost tih autoimunih bolesti u odnosu na opću populaciju, iako ne boluju od tip 1 ŠB.
Autoimuna bolest štitnjače
Prisutna je u oko 17-30% bolesnika s tip 1 ŠB, dominantno u ženskom spolu, naročito nakon 12. godine života. Dokazuje se pozitivnim protutijelima na tiroksin peroksidazu (TPO) i na tireoglobulin (TGA), koja obično prethode disfunkciji štitnjače. Klinički, većinom se manifenstira hipotireozom, a rjeđe prolaznom hipertireozom. Oba stanja mogu se razvijati dosta podmuklo i smetnje pripisivati pubertetu, ali ona mogu značajno remetiti korištenje glukoze, potrebu za inzulinom i kontrolu bolesti. Stoga je nužno provoditi probir nakon dijagnosticiranja tip 1 ŠB, po uspostavi metaboličke kontrole i potom u intervalima od 1-2 godine ili ukoliko se razviju znaci disfunkcije štitnjače, odnosno povećanje štitnjače. U slučaju pozitivnih protutijela, kontrola TSH provodi se do završetka rasta svakih 6 mjeseci, a potom svakih 12 mjeseci. Hipertireoza može biti uzrokovana i antitijelima na tireotropni receptor (TRA) u sklopu Gravesove bolesti. Tada je indicirano liječenje tireostaticima.
Celijakija
Učestalost celijakije u djece i adolescenata s tip 1 ŠB u rasponu je od 1,9% u SAD-u do 7,7% u Australiji, sa srednjom učestalošću od 3,5%. Najveći rizik imaju djeca u koje je tip 1 ŠB započela prije 5. godine života. U većine oboljelih celijakija se dijagnosticira tijekom prve godine od otkrivanja tip 1 ŠB, odnosno do 10. godine trajanja dijabetesa, međutim može se razviti i tek u odrasloj dobi. Bolest je najčešće asimptomatska, iako se uvijek mora razmatrati u stanjima učestalih hipoglikemija, loše kontrole ŠB i smanjenog rasta. Također, na nju moramo posumnjati u bolesnika sa simptomima i znakovima bolesti gastrointestinalnog trakta, poput ponavljajućih bolova u trbuhu, pothranjenosti, proljeva, opstipacija, nadutosti. Probir se provodi određivanjem protutijela tipičnih za celijakiju. To su antitijelo na tkivnu transglutaminazu (anti tTG) i/ili endomizijska protutijela (EMA) u osobe s urednom koncentraciju imunoglobulina A, IgA. Ako je prisutan IgA deficit, za probir je potrebno odrediti antitijela iz frakcije IgG, to je IgG DPG odnosno antitijelo na deaminirani protein glijadina. Ako je bolesnik negativan na haplotipove HLA-DQ2 i HLA-DQ8, vjerojatnost da će razviti celijakiju je mala. Uz prisutna protutijela, dijagnozu je potrebno potvrditi biopsijom tankog crijeva koja će pokazati subtotalnu atrofiju crijevnih resica. Uvođenje bezglutenske prehrane oporavit će sluznicu crijeva, protutijela će biti negativna i u većine bolesnika ukupna kontrola tip 1 ŠB će se popraviti.
Autoimune bolesti želuca
U općoj populaciji imaju učestalost 2%, dok su u djece i adolescenata sa tip 1 ŠB-om 3-5 puta učestalija. Prema novijim podacima antitijela na parjetalne stanice želuca prisutna su u 6,9% adolescenata s tip 1 ŠB starijih od 15 godina, češće uz duže trajanje dijabetesa, u muškom spolu, i uz pozitivna GAD-65 protutijela na β stanicu. Autoimuni gastritis obilježen je atrofičnim promjenama sluznice korpusa i fundusa želuca, što dovodi do poremećaja resorpcije željeza, a potom i vitamina B12, s razvojem anemija. Dugoročno može doći do razvoja neoplazmi. Zbog nedostataka egzaktnih podataka o učestalosti autoimunog gastritisa u djece i adolescenata s tip 1 ŠB, probir se ne provodi rutinski već je indiciran ukoliko su protutijela GAD65, odnosno TPO pozitivna.
Autoimuna insuficijencija nadbubrežne žlijezde (INŽ)
Rijetko se javlja u djece i adolescenata s tip 1 ŠB-om i tada je dio autoimune poliglandularne endokrinopatije koja remeti funkciju i drugih endokrinih žlijezda. Na nju treba posumnjati prvenstveno u stanjima učestalih hipoglikemija koje zahtijevaju značajnu redukciju inzulinske terapije, što je popraćeno umorom i gubitkom apetita. Neprepoznata i neliječena INŽ može akutno ugroziti život bolesnika.
Hiperlipidmeija
Adolescenti i mlade odrasle osobe s tip 1 ŠB-om imaju povećan rizik ranog razvoja ateroskleroze u odnosu na osobe iste dobi bez dijabetesa. Prema AHA-i (American Hart Association), djeca s tip 1 ŠB skupina su najvećeg rizika za razvoj kardiovaskularne bolesti. Dovoljno je pokazatelja da proces ateroskleroze započinje već u djetinjstvu, a u djece s tip 1 ŠB taj je proces ubrzan. Stoga je u sve djece s dijabetesom potrebno provoditi probir na dislipidemiju. U adolescenata s novootkrivenom bolesti probir se provodi po uspostavi normoglikemije. U djece s dužim trajanjem dijabetesa i negativnom obiteljskom anamnezom za kardiovaskularne bolesti ili dislipidemiju, probir započinje oko 10 godine života. Ako je LDL <2,6 mmol/l (100 mg/dl) ponavlja se svakih 5 godina. Ako postoji dislipidemija, kontrola je potrebna jednom godišnje. Za potvdu dijagnoze potrebna su barem 2 uzorka na tašte zbog varijabilnosti razine LDL kolesterola. Prva linija terapije uključuje optimalnu kontrolu glikemije i dijetetske mjere sa smanjenim unosom zasićenih masnoća. Uvođenje statina preporuča se ukoliko hiperkolesterolemija porzistira (LDL >4 mmol/l, ili LDL >3,3 mmol/l uz kardiovaskularni rizik). Cilj terapije razina je LDL <2,6 mmol/l (<100 mg/dL).
Praćenje rasta, prirasta na tjelesnoj masi i pubertetskog razvoja
Nadzor rasta koristeći centilne krivulje rasta i srednju visinu roditelja značajan je element u zbrinjavanju djece i adolescenata s dijabetesom. U trenutku otkrivanja tip 1 ŠB djeca su većinom visoka u odnosu na svoj genetski potencijal za rast i imaju veći indeks tjelesne mase (ITM), što upućuje da neki prenatalni ili rani postnatalni faktori utječu na rast, a možda i na razvoj tip 1 ŠB. Loša kontrola bolesti usporava rast, dok ga dobra podržava. Adekvatna opskrba inzulinom koji je važan regulator koncentracije hormona rasta i njegovih izvršnih faktora također potiče rast. U slučaju zaostajanja u rastu u djece s tip 1 ŠB-om potrebno je isključiti hipotireozu i celijakiju. Za razliku od prethodnih razdoblja, kada je fenotip bolesnika s tip 1 ŠB-om podrazumijevao češće mršave bolesnike, danas je sve veći broj onih koji imaju prekomjernu tjelesnu masu ili su pretili, posebno ako su bolest razvili u pubertetu i kada se radi o djevojčicama. Intenziviranje inzulinske terapije često uz poboljšanje kontrole bolesti uzrokuje i porast tjelesne mase, što je dodatni kardiovaskularni rizik zbog prateće dislipidemije ili hipertenzije. Stoga treba poticati bolesnike da kroz primjereni kalorijski unos održavaju uredan stupanj uhranjenosti i spriječe razvoj debljine. Poseban oprez potreban je u djevojaka koje razvojem debljine imaju i povećan rizik za razvoj hiperandrogenemije, hirzutizma i sindroma policističnog jajnika s nepravilnim menstruacijama. Uz današnje mjere liječenja rijetko dolazi do značajnijeg zakašnjenja u pubertetskom razvoju ili odgođenog nastupa menarhi. Recentna istraživanja ukazuju na kasniji početak puberteta za 1-3 mjeseca, a nastup menarhi kasni 2-24 mjeseca, što se povezuje s nižim stupnjem uhranjenosti i višim HbA1C. Utjecaj imaju i prepubertetski početak tip 1 ŠB i duže trajanje bolesti.
Djeca i adolescenti s tip 1 ŠB-om imaju povećan rizik za neka pridružena stanja i bolesti koje je moguće spriječiti ili barem pravovremeno prepoznati redovitim kontrolama bolesnika i ispravnim načinom liječenja. Stoga je važno redovito komunicirati s članovima dijabetološkog tima i iznositi tegobe koje smo u međuvremenu osjetili ili zapazili.
Izvor: Dijabetes/slatki život, 4 – 2019. https://issuu.com/dijabetes/docs/_asopis_dijabetes-slatki__ivot_4-2019