Zrinka Mach, mag. soc. geront.
Ove godine se obilježava 100 godina od otkrića inzulina, što predstavlja veliku prekretnicu u liječenju šećerne bolesti. Otkrićem inzulina i njegovom masovnom proizvodnjom dijabetes je umjesto smrtne postao kronična nezarazna bolest s kojom se uz dobru regulaciju glikemije može živjeti gotovo jednako kao i zdrave osobe. Prije 100 godina započelo je novo doba u liječenju šećerne bolesti. Otkriće inzulina je od iznimne važnosti jer su njime spašeni mnogi životi. O 100. obljetnici otkrića inzulina, liječenju i novostima, kao i kako pandemija COVID-19 utječe na pandemiju dijabetesa te o vrlo aktualnoj temi cijepljenja protiv bolesti COVID-19 razgovaramo s prof. dr. sc. Dariom Rahelićem, dr. med., predstojnikom Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac i predsjednikom Hrvatskog društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a.
Na početku vam čestitamo na vašem napretku u znanstvenoj karijeri. Naime, od prije nekoliko mjeseci postali ste profesor. Kako sve to uspijevate, uz vođenje Sveučilišne klinike i Društva u kojemu ste vrlo angažirani?
Hvala Vam lijepa. Kad čovjek voli posao koji radi, tada je sve puno jednostavnije i lakše. Sretan sam što sam izabrao poziv koji me ispunjava i stoga brojne obveze ne doživljavam kao teret, iako nekad bude jako zahtjevno. Posebice u vrijeme ove COVID-19 pandemije kada su se svakodnevne obveze liječnika i medicinskih sestara značajno promijenile. Na pandemiju se nitko nije mogao pripremiti i brzo smo se morali snaći kako bismo organizirali posao u skladu s novonastalom situacijom.
Unazad 100 godina nastupile su velike promjene u liječenju šećerne bolesti. Možete li nam reći koliko smo odmakli od otkrića inzulina pa do danas?
U proteklih sto godina značajno se promijenilo liječenje osoba sa šećernom bolešću. Otkriće inzulina 1921. godine jedno je od najznačajnijih otkrića u medicini, što potvrđuju i dvije dodijeljene Nobelove nagrade. Upravo je inzulinska terapija spasila i u svakom slučaju promijenila živote milijuna ljudi diljem svijeta. U posljednjih sto godina inzulinska terapija je značajno unaprijeđena. Od inzulina životinjskog podrijetla, preko humanih inzulina, do inzulinskih analoga prve i druge generacije. U svim segmentima inzulinske terapije došlo je do velikog napretka, od kratkodjelujućih, dugodjelujućih i predmiješanih. Nadalje, koformulacije bazalnih inzulina i agonista GLP-1 receptora također predstavljaju svojevrsnu revoluciju u liječenju osoba sa šećernom bolešću. Moderni inzulini imaju puno manji rizik od hipoglikemije i porasta tjelesne mase, što su prije bile najveće zapreke u primjeni inzulinske terapije. Također treba spomenuti da se i sâm način primjene značajno promijenio, od nekadašnjih injekcija kojima se primjenjivala inzulinska terapija do jednokratnih penova s vrlo malim iglama i inzulinskih pumpi za kontinuiranu supkutanu primjenu inzulina.
Kakva je situacija u RH? Zaostajemo li u liječenju šećerne bolesti u odnosu na svijet?
S ponosom mogu reći da su u Republici Hrvatskoj dostupni svi lijekovi i pomagala kao bilo gdje u Europi i svijetu. Hrvatska po mogućnostima liječenja i primjeni moderne tehnologije, pri tome mislim na kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini i inzulinske pumpe, nimalo ne zaostaje. Međutim, treba napomenuti da usprkos modernoj terapiji i modernoj tehnologiji većina oboljelih ne postiže ciljeve liječenja i na tome treba poraditi. Samo praćenjem ishoda liječenja moguće je postići bolju skrb osoba sa šećernom bolešću u Republici Hrvatskoj.
Svjedočimo turbulentnim i neizvjesnim vremenima za sve oboljele, posebice za osobe sa šećernom bolešću. Preklopila nam se pandemija COVID-19 s pandemijom dijabetesa. Očekujemo li povećan broj oboljelih od šećerne bolesti i veći broj komplikacija?
Svaka od ovih pandemija koje ste naveli nažalost nosi velike posljedice za osobe sa šećernom bolešću, ali i za zdravstveni sustav. Treba napomenuti da zbog straha od zaraze, ali i ograničenja koje je pandemija nametnula puno ljudi nije odlazilo na preglede kod liječnika specijalista obiteljske medicine, ali i ostalih specijalista. Manji je bio broj preventivnih i sistematskih pregleda kojima se najčešće i otkrije šećerna bolest. Klasični simptomi učestalog žeđanja i mokrenja te gubitka na tjelesnoj masi najčešće su rezervirani za uznapredovali stadij bolesti kojem može prethoditi nekoliko godina bez ikakvih simptoma šećerne bolesti. Upravo zbog toga šećerna bolest bude nedijagnosticirana kod velikog broja oboljelih osoba. Kao rezultat svega, u posljednje vrijeme vidimo da oboljele osobe koje dolaze na pregled imaju visoke vrijednosti glukoze u plazmi kod dolaska i razvijene komplikacije, što se najviše vidi kod dijabetičkog stopala. Osobe koje nam dolaze u Sveučilišnu kliniku Vuk Vrhovac u posljednje vrijeme imaju uznapredovale rane i gangrene stopala koje nerijetko zahtijevaju amputaciju stopala ili noge.
S obzirom na to da veledrogerije pomalo smanjuju distribuciju lijekova u bolničkom sustavu, kakva je situacija s lijekovima za dijabetes? Prijeti li nestašica i trebaju li se osobe s dijabetesom s razlogom bojati?
Financijska situacija u zdravstvu nije sjajna, ali to nije nikakva novost. Mogućnost liječenja najmodernijim lijekovima i najmodernijom tehnologijom kod vrhunski educiranih zdravstvenih djelatnika, liječnika i medicinskih sestara ima svoju cijenu. I to vrlo visoku. I zemlje s puno većim ekonomskim standardom teško se nose s visokim troškovima zdravstvenog sustava. U Republici Hrvatskoj uz relativno malu doplatu možete dobiti najmodernije lijekove za liječenje šećerne bolesti. A treba napomenuti da je šećerna bolest samo jedna od brojnih bolesti o kojima zdravstveni sustav i zdravstveni djelatnici trebaju brinuti. Jasno je da nije jednostavno zadovoljiti sve potrebe populacije koja je sve starija i nažalost uz to i sve bolesnija. Zato je i najavljena reorganizacija zdravstvenog sustava iznimno potrebna. Ni ona sigurno neće biti svima po volji niti će svima odgovarati. Ali je nažalost nužna. Ne smatram da se osobe sa šećernom bolešću trebaju brinuti oko distribucije lijekova, jer su Ministarstvo zdravstva i Vlada već nekoliko puta do sada nalazili rješenje i omogućili kontinuiranu skrb oboljelima.
Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću istekao je krajem prošle godine. S obzirom na novo normalno vrijeme, kada možemo očekivati novi Nacionalni program?
Kao što ste napomenuli, Nacionalni program zdravstvene zaštite osoba sa šećernom bolešću istekao je krajem prošle godine. Započele su pripreme za izradu Nacionalnog programa za sljedeće petogodišnje razdoblje. Do trenutka prihvaćanja novoga Nacionalnog programa vrijedi dosadašnji.
Jesu li i koliko moderne tehnologije (CGMS i inzulinske pumpe) pomogle u boljoj regulaciji glikemije kod osoba s dijabetesom?
Moderna tehnologija može u značajnoj mjeri pridonijeti boljoj regulaciji šećerne bolesti kod dijela osoba sa šećernom bolešću. Moderna tehnologija nije indicirana za sve osobe sa šećernom bolešću. S druge strane, neke osobe oboljele od šećerne bolesti niti ne žele koristiti uređaj za kontinuirano mjerenje glukoze niti inzulinsku pumpu. Ono što svakako treba naglasiti jest činjenica da nažalost nekim osobama niti najmodernija terapija niti najmodernija tehnologija ne mogu pomoći u postizanju dobre regulacije šećerne bolesti, jer se ne pridržavaju osnovnih principa liječenja šećerne bolesti, a to su pravilna prehrana, redovita tjelovježba, postizanje i održavanje poželjne tjelesne mase i redovito uzimanje propisane terapije. Tek uz pridržavanje navedenih načela moguće je postići dobru regulaciju šećerne bolesti i tu dolazimo do pitanja osobne odgovornosti pojedinca. Bez osobne odgovornosti neće biti niti napretka u liječenju niti smanjenja troškova liječenja.
Još uvijek imamo velike troškove koje HZZO izdvaja za liječenje komplikacija dijabetesa. Na koji način to možemo promijeniti?
Od ukupnih troškova za liječenje osoba sa šećernom bolešću gotovo 90% čine troškovi liječenja kroničnih komplikacija. Samo ranim otkrivanjem i pravovremenim liječenjem šećerne bolesti moguće je promijeniti tijek bolesti, poboljšati kvalitetu života oboljelih, ali i smanjiti troškove liječenja dugoročno. Da bi to bilo moguće, nerijetko su potrebna dodatna financijska sredstva koja će, ako se pravilno utroše danas, rezultirati značajnim uštedama kroz nekoliko godina.
Dijabetes se u populaciji doživljava olako dok se ne dogode komplikacije. Ni edukacija ni prevencija nam nisu na zadovoljavajućoj razini. Što možemo kao šira zajednica učiniti?
Podizanjem svijesti o pravilnoj prehrani, važnosti tjelovježbe i održavanja normalne tjelesne mase može se dobrim dijelom spriječiti ili barem odgoditi nastanak šećerne bolesti. Prihvaćanje zdravih životnih navika u najranijoj životnoj dobi može rezultirati smanjenjem rizika za nastanak šećerne bolesti u kasnijoj dobi. S druge strane, identifikacija osoba s povećanim rizikom za nastanak šećerne bolesti sljedeći je važan korak. Idealno bi bilo imati neki biokemijski pokazatelj koji bi bio predskazatelj nastanka šećerne bolesti. Iako se i u tom segmentu značajno napredovalo, posebno u području istraživanja glikana, za sada još uvijek možemo aktivno procjenjivati poznate rizične čimbenike za nastanak šećerne bolesti kao i kalkulator rizika. No usprkos tomu što znamo koji su čimbenici rizika za nastanak šećerne bolesti, još uvijek premalo mislimo o njima i premalo utječemo na smanjenje rizika.
Kakvo je stanje u Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac s obzirom na neprestani porast oboljelih od COVID- 19? Obavljaju li se redovite liječničke kontrole i mogu li pacijenti doći na ranije dogovorene liječnike preglede?
U Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac oboljelima od šećerne bolesti proteklih je mjeseci, usprkos pandemiji, kontinuirano pružana cjelovita dijabetološka skrb. Nakon prestanka prvog vala pandemije oboljeli od šećerne bolesti mogli su doći na dijabetološki pregled i pretrage. U Sveučilišnoj klinici Vuk Vrhovac oboljeli mogu obaviti dijagnostičke pretrage u svrhu otkrivanja i praćenja razvoja kroničnih komplikacija šećerne bolesti. Tako u Klinici, uz brojne dijabetologe, rade dva kardiologa i angiologa, tri neurologa i tri oftalmologa. Upravo takva organizacija rada dijabetološkog centra omogućuje sveobuhvatnu skrb osoba sa šećernom bolešću. Kada govorimo o liječničkim kontrolama oboljelih tijekom pandemije COVID-19, moram zahvaliti svim liječnicima i medicinskim sestrama edukatorima Sveučilišne klinike Vuk Vrhovac koji su uložili dodatan napor i uz svoje pacijente pregledali i više od 450 osoba sa šećernom bolešću koje nisu mogle ostvariti dijabetološki pregled u Kliničkoj bolnici Dubrava koja je sada COVID-bolnica.
S obzirom na to da ste predsjednik Društva za dijabetes i bolesti metabolizma HLZ-a, kakva je situacija po pitanju liječenja dijabetesa u drugim bolnicama u RH? Ima li dovoljno dijabetologa i je li skrb osoba sa šećernom bolešću jednako dostupna u svakom djelu Lijepe naše?
Nažalost, zbog teritorijalne rasprostranjenosti i razvedenosti jadranske obale nije realno očekivati da će svi građani Republike Hrvatske u svakom trenutku imati jednako kvalitetnu skrb o šećernoj bolesti. Međutim, upravo tome težimo i vjerujem da ćemo kroz nekoliko godina ostvariti jednaku skrb za sve osobe sa šećernom bolešću, neovisno o kojem dijelu Hrvatske se radilo. Često znam reći da hrvatsku dijabetologiju ne čini Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac kao Referentni centar Republike Hrvatske za dijabetes, niti Regionalni centri za dijabetes u Rijeci, Osijeku ili Splitu, niti klinički bolnički centri i kliničke bolnice, niti županijske bolnice… Hrvatsku dijabetologiju čini i najmanja ordinacija obiteljske medicine na najudaljenijem hrvatskom otoku. I tek kada postignemo jednaku skrb na najudaljenijem otoku i najmanjem mjestu u unutrašnjosti zemlje, moći ćemo reći da imamo dijabetološku skrb kakvu trebamo i kakvu naši građani zaslužuju… U posljednjih nekoliko godina ostvaren je velik napredak i u tome. Siguran sam da će uslijediti uvođenje telemedicine, mogućnosti elektronskih konzultacija i virtualnih ambulanti i to neće više biti samo neostvareni san. Uz telemedicinu čuda su moguća… Naravno, kontakt liječnika, medicinske sestre i oboljele osobe i dalje će biti od velike važnosti.
Medicina se neprestano razvija, svakodnevno se pojavljuju novi lijekovi na tržištu. Što očekujete u slijedećih 100 godina kada je u pitanju šećerna bolest?
Kad bi to bilo moguće, volio bih to doživjeti i biti ponosan koliko je dijabetologija napredovala. I sada sam ponosan kad pogledam dvadeset godina unatrag, koliko sam dugo u dijabetologiji, i kad vidim koliki je napredak ostvaren. Sjećam se, kad sam počeo raditi u dijabetološkoj ambulanti bilo je svega nekoliko terapijskih mogućnosti za liječenje šećerne bolesti, par tableta i tri vrste inzulina. A sada brojne terapijske mogućnosti pred liječnike stavljaju izazov kako iskoristiti moderne lijekove i modernu tehologiju i pri tome postići dobru regulaciju šećerne bolesti, bez negativnih posljedica. Pri tome prije svega mislim na postizanje dobre regulacije šećerne bolesti bez rizika od hipoglikemije i bez rizika od porasta tjelesne mase. Kad razmislite, prije svega nekoliko godina bilo je nezamislivo da ćemo korištenjem nekih lijekova za liječenje šećerne bolesti postizati dobru regulaciju šećera u krvi, bez hipoglikemije, a pri tome će oboljeli mršaviti, imati bolju regulaciju arterijskog tlaka, značajno manju kardiovaskularnu smrtnost, manji rizik od srčanog infarkta, moždanog udara ili srčanog zatajivanja. I to vrlo brzo nakon početka korištenja tih lijekova… I ponovno moram s ponosom naglasiti da su i ti lijekovi dostupni oboljelima od šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj.
U tijeku je cijepljenje protiv bolesti COVID-19. Koja je vaša preporuka ili savjet osobama sa šećernom bolešću?
Brojne objavljene studije su potvrdile da su osobe sa šećernom bolešću sklonije razvoju teže kliničke slike COVID-infekcije. Oboljeli od šećerne bolesti češće zahtijevaju mehaničku ventilacijsku potporu, odnosno završavaju na respiratoru, nerijetko s fatalnim ishodom. Upravo je zamijećena povećana smrtnost osoba sa šećernom bolešću, posebice onih s pridruženom pretilošću, arterijskom hipertenzijom i kardiovaskularnom bolešću. Zato, nema dileme trebaju li se osobe sa šećernom bolešću cijepiti protiv COVID-a. Apsolutno se trebaju cijepiti protiv COVID-a, ali i protiv gripe i protiv pneumokoka. Jedinu iznimku čine osobe preosjetljive na cjepiva koje se o tome trebaju posavjetovati s imunolozma. Međutim, takvih osoba ima relativno malo. I nakon ove pandemije trebat ćemo misliti o cijepljenju. Ne znamo kakve će biti preporuke za eventualno docijepljivanje protiv COVID-a, ali svakako treba misliti i procijepljivati se sezonski protiv gripe i, oni koji to nisu, protiv pneumokoka. Cijepljenje je učinkovit način kako se zaštititi protiv poznatih infektivnih bolesti. I tu nema dvojbe.
I za kraj, imate li kakvu poruku za osobe oboljele od šećerne bolesti?
Pandemiji COVID-19 će doći kraj. Iako se sada to čini kao dalek i nedostižan san, siguran sam da će se ostvariti i to relativno brzo. Kraju pandemije možemo svi mi pridonijeti odgovornim ponašanjem i cijepljenjem protiv COVID-a. Pri tome treba misliti i na regulaciju šećerne bolesti, jer pandemija COVID-19 nije zaustavila razvoj kroničnih komplikacija šećerne bolesti. I sada, tijekom ove pandemije naučili smo koliko je važna dobra regulacija šećerne bolesti prije i tijekom COVID-infekcije. Studije su, naime, pokazale da su osobe s dobrom regulacijom šećerne bolesti imale blažu kliničku sliku COVID-infekcije u odnosu na one koje su imale lošu regulaciju šećerne bolesti. Zato pozivam sve oboljele od šećerne bolesti da pokušaju što bolje regulirati šećernu bolest, postizati što bolju regulaciju šećera u krvi, ali i arterijskog tlaka i masnoća u krvi. Ako ne uspijevaju postići dobru regulaciju šećerne bolesti, svakako bi trebali otići na pregled kod svog liječnika specijalista obiteljske medicine i specijalista dijabetologa. Samo dobrom regulacijom šećerne bolesti i odgovornim ponašanjem tijekom pandemije moguće je izbjeći teške, a možda i smrtonosne posljedice COVID-a. Vrata Sveučilišne klinike su otvorena za sve oboljele sa šećernom bolešću kojima treba dijabetološka skrb, a ne mogu je ostvariti iz nekog razloga u bližem dijabetološkom centru. U našoj je Klinici lista čekanja za prvi dijabetološki pregled tri do osam dana, što je, priznat ćete, za najveći dijabetološki centar u Republici Hrvatskoj impresivno.
Izvor: https://issuu.com/dijabetes/docs/casopis_dijabetes-slatki_zivot_2-2021