dr. sc. Mladen Grgurević, dr. med., endokrinolog – dijabetolog, Klinika za dijabetes, endokrinologiju i bolesti metabolizma „Vuk Vrhovac“, KB Merkur, Zagreb, Hrvatska
Šećerna bolest (ŠB) obuhvaća skupinu kroničnih metaboličkih poremećaja, prije svega ugljikohidrata, a posljedično i masti i bjelančevina. Do poremećaja dolazi uslijed nedostatka ili neadekvatnog djelovanja inzulina, a klinički se očituje povećanom razinom glukoze u plazmi (GUP).
Danas oko 463 milijuna ljudi boluje od ŠB uz predviđanja porasta broja oboljelih na više od 700 milijuna do 2045. godine. U Republici Hrvatskoj 6,86 % odrasle populacije boluje od ŠB, a procjenjuje se kako je nešto manje od polovine još uvijek nedijagnosticiranih bolesnika.
Kao posljedicu nezadovoljavajuće metaboličke kontrole, osobe sa ŠB mogu razviti akutne i kronične komplikacije. Upravo komplikacije, prije svega kronične, predstavljaju glavni razlog preuranjene smrtnosti osoba sa ŠB. Liječenje ŠB danas se temelji na prevenciji, kako pojavnosti tako i kroničnih komplikacija same bolesti.
Tehnološki napredak kojega smo svakodnevno svjedoci doveo je do velikih promjena u svim područjima ljudske djelatnosti pa tako i u skrbi osoba sa ŠB. Tehnološke promjene su zahvatile kako proizvodnju novih farmakoterapijskih pripravaka za liječenje ŠB tako i proizvodnju medicinskih uređaja koji se koriste za primjenu lijekova i u nadzoru nad razinom glukoze u organizmu.
Tehnološki napredak i farmakoterapijski pripravci
Liječenje ŠB usmjereno je na održavanje normoglikemije, odnosno održavanje razine GUP unutar individualno postavljenih granica koje je odražavaju kroz ciljani glikirani hemoglobin (prema eng. glycated haemoglobin A1c, HbA1c) ili vrijeme unutar ciljnog raspona (prema eng. Time in range, TIR). Tehnološki napredak omogućio je proizvodnju novih, učinkovitijih oblika lijekova uz manje nuspojava i s dodatnim povoljnim učincima na organizam bez obzira govorimo li o neinzulinskim ili inzulinskim pripravcima. Tako su danas dostupni suvremeni bazalni i prandijalni inzulini koji omogućuju manje dnevne oscilacije vrijednosti GUP uz manje hipoglikemija, odnosno manju glukovarijabilnost. Kada govorimo o suvremenim inzulinskim analozima tada svakako ne smijemo zaobići bazalne analoge poput glarginaU300 i degludeka koji djeluju 24 sata bez značajnijeg vršne aktivnosti smanjujući učestalost hipoglikemija, poboljšavajući metaboličku regulaciju bolesnika i ne manje važno kvalitetu života. Također treba spomenuti i brzi aspart inzulin (FIASP) trenutno najnoviji prandijalni inzulin čija uporaba smanjuje skokove GUP nakon obroka. Osim FIASP-a uskoro se na tržištu očekuje i još jedan brzi prandijalni inzulin, ultra brzi lispro inzulin (prema eng. Ultra Rapid Lispro insulin – URLi).
Osim inzulinskih pripravaka iz dana u dan dostupan je sve veći broj i neinzulinskih lijekova koji osim što održavaju razinu glukoze u plazmi imaju i niz drugih dodanih vrijednosti koje su iznimno važne za liječenje oboljelih, poput dodatne kardiovaskularne i renalne zaštite te sniženja tjelesne težine. Dodatne benefite prije svega su pokazali neki od lijekova iz skupine SGLT-2-inhibitora i agonista GLP-1-receptora. Navedeni neinzulinski pripravci koriste se u liječenju šećerne bolesti tipa 2 (ŠBT2).
Tehnološki napredak i medicinski uređaji u skrbi ososba sa ŠB
Kada govorimo o suvremenim medicinskim uređajima u skrbi osoba sa ŠB tada treba spomenuti inzulinske pumpe, senzore za kontinuirano mjerenje glukoze i tzv. „umjetne gušterače“ odnosno uređaje za automatiziranu isporuku inzulina.
Inzulinska pumpa
Inzulinska pumpa je medicinski uređaj koja omogućuje kontinuiranu isporuku inzulina najčešće u potkožno tkivo, odnosno kontinuiranu subkutanu inzulinsku infuziju (prema eng. Continuous subcutaneous insulin infusion, CSII). Kontinuirana subkutana inzulinska infuzija predstavlja jedan od načina primjene inzulina u liječenju ŠB, i to osoba sa šećernom bolesti tipa 1 (ŠBT1). Primjena inzulinskih pumpi započinje 1976.g. te one najvjernije oponašaju lučenje inzulina od strane gušterače. U inzulinskim pumpama koristi se samo ultrakratkodjelujući inzulinski analozi, kako za bazalnu potrebu za inzulinom, tako i za boluse inzulina pred obroke. Prednosti CSII nad višekratnim dnevnim subkutanim injekcijama inzulina (prema. eng. multiple daily insulin injection, MDII) su bolja metabolička regulacija, manje hipoglikemija, manje dnevne oscilacije glukoze, manja potreba za inzulinom, poboljšanje kvalitete života bolesnika i u konačnici manja smrtnost. Zbog svega navedenog liječenje putem inzulinske pumpe danas u razvijenom svijetu predstavlja standard u skrbi osoba sa ŠBT1.
U primjeni su dvije osnovne vrste inzulinskih pumpi, klasične i tzv. „patch“ inzulinske pumpe. Klasične se sastoje od trajnog kućišta s izvorom napajanja, motorom i zaslonom te promjenljivog spremnika inzulina i infuzijskog seta. Za razliku od klasičnih, „patch“ inzulinske pumpe imaju trajni daljinski upravljač sa zaslonom te promjenjivo kućište sa izvorom napajanja, motorom, spremnikom inzulina i kanilom.
Od 1976.g., odnosno od pojave prve inzulinske pumpe pa do danas, izgled, praktičnost i kvaliteta istih se značajno promijenila. U početku se radilo o pionirskim uređajima veličine naprtnjače više primjenljive u znanstvenoj zajednici, a ne u svakidašnjem životu. Danas su to mali diskretni uređaji veličine pametnog telefona koji uspješno komuniciraju sa senzorima za kontinuirano praćenje glukoze stvarajući sustave koje nazivamo „umjetna gušterača“. Svakako tu treba istaknuti najnapredniji sustav Medtronic 670G koji prilagođava isporuku inzulina izmjerenim vrijednostima GUP, odnosno sustav s potpuno automatiziranom isporukom bazalnog inzulina.
U fazi istraživanja su tzv. dualne ili dvohormonske pumpe, koje osim inzulina koriste i glukagon te isporukom glukagona spriječavaju evetualne hipoglikemije.
Sustavi za kontinuirano praćenje glukoze (CGM)
Senzor za kontinuirano praćenje glukoze (prema eng. continuous glucose monitoring, CGM), je medicinski uređaj koje omogućuje stalan nadzor nad razinom glukoze u potkožnom međustaničnom tkivu. Uređaj mjeri razinu glukoze svakih nekoliko minuta te se vrijednost očitava na specifičnom prijemniku ili pametnom telefonu. Prednost CGM-a nad klasičnim mjerenjem glukometrom je kontinuirani uvid u razinu i dinamiku promjena razine glukoze u organizmu. Uporaba CGM-a u svakodnevnom nadzoru nad razinama glukoze omogućuje bolju metaboličku regulaciju osoba sa ŠB uz manje hipoglikemija i bolju kvalitetu života. Senzori za kontinuirano mjerenje glukoze danas predstavljaju standard u liječenju prije svega osoba sa ŠBT1, a sve više i u svih bolesnika koji koriste inzulin.
Prisutne su dvije osnovne vrste senzora za kontinuirano praćenje razine glukoze intermitentni (prema eng. intermittently scanned CGM, isCGM) poput FreeStyle Libre sustava i mjerači u stvarnom vremenu (prema eng. real time CGM, rtCGM) poput Dexcom, Enlite i drugih.
Sustavi za kontinuirano mjerenje glukoze mjereći razinu glukoze u međustaničnoj tekućini svakih nekoliko minuta, omogućuju izračun vremena unutar ciljnog raspona (prema eng. Time in range, TIR). Vrijeme unutar ciljnog raspona predstavlja udio izmjerenih vrijednosti glukoze putem CGM unutar dogovorno postavljenih granica u određenom promatranom razdoblju. Vrijeme unutar ciljnog raspona nudi dinamički uvid u kretanja vrijednosti glukoze u osoba sa ŠB, omogućuje uvid u glukovarijabilnost te praćenje i usporedbu metaboličke regulacije kako u kraćem tako i dužem vremenskom razdoblju. Zbog navedenih karakteristika TIR predstavlja novi parametar kvalitete glukoregulacije osoba sa ŠB dajući bolji uvid u kvalitetu regulacije u odnosnu na dosadašnji HbA1c.
„Umjetna gušterača“ (eng. closed-loop) ili inzulinska pumpa potpomognuta senzorom (eng. sensor- augmented pump, SAP)
Tehnološki napredak omogućio je povezivanje inzulinskih pumpi i senzora za kontinuirano mjerenje glukoze stvarajući tzv. „umjetne gušterače“ (eng. closed-loop) s poluautomatiziranom ili automatiziranom isporukom inzulina. Od trenutno tržišno dostupnih sustava „umjetne gušterače“ najnapredniji je Medtronic 670G tzv. „hybrid closed-loop“ koji potpuno automatizirano isporučuje bazalnu dozu inzulina s obzirom na vrijednosti glukoze izmjerene od strane senzora. Drugim riječima u slučaju prijetnje od hipoglikemije pumpa prestaje isporučivati inzulin, a u slučaju porasta vrijednosti glukoze na temelju matematičkih algoritama povećava isporuku bazalnog inzulina. Isporuka bolus inzulina pred obroke je i dalje manualna, odnosno osobe sa ŠB i dalje moraju računati količinu unesenih ugljikohidrata hranom te ju upisivati u inzulinsku pumpu. „Hybrid closed-loop“ trenutno omogućuje najkvalitetniju metaboličku regulaciju bilo uz TIR veći od 70%.
Aplikacije za pametne telefone i „pametna“ inzulinska penkala
Pametni telefoni danas predstavljaju uobičajeni dio ljudske svakodnevnice kako za komuniciranje, pretraživanje interneta, tako i za strogo primijenjene svrhe poput gore navedenog prijema signala iz CGM-a ili sustava za nadzor rada inzulinske pumpe i „umjetne gušterače“. Svakodnevno smo svjedoci uporaba različitih aplikacija za pametne telefone koje nam olakšavaju život u smislu navigacije prilikom vožnje automobilom, kućne dostave hrane ili pretraživanje i kupovine avionskih karata i smještaja u hotelima. Unazad nekoliko godina dostupan je sve veći broj aplikacija za lakše upravljanje ŠB pružajući lakše računanje doze inzulina, ugljikohidratni (UH) kalkulatori, podatke o glikemijskom indeksu hrane, udjelu UH u hrani itd. Treba istaknuti poznatije aplikacije poput „Fooducate“, „MySugr“, „BG Monitor Diabetes“.
Također sve više se koriste i tzv. „pametna“ inzulinska penkala spojiva s CGM-om i integriranim UH kalkulatorom.
Biotehnologija
Svakako treba istaknuti i razvoj biotehnologije, odnosno uzgoj β-stanica iz matičnih stanica te njihova transplantacija u bolesnike. Ovaj način liječenja prije svega bi bio primjenljiv za bolesnike oboljele od ŠBT1 te bi zaokružio i proizvodnju inzulina i nadzor nad razinama glukoze u plazmi.
Tehnologija u skrbi osoba sa ŠB u Republici Hrvatskoj
U Republici Hrvatskoj (RH) osobama sa ŠB na teret Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) dostupni su više-manje svi suvremeni farmakoterapiji pripravci, bilo inzulinski bilo neinzulinski, koji su dostupni i u svijetu. Treba naglasiti da se pojedini od njih nalaze na tzv. B listi lijekova HZZO-a, odnosno zahtijevaju participaciju oboljelih u ukupnoj cijeni samo lijeka.
Što se tiče suvremenih medicinskih uređaja, isCGM (FreeStyle Libre) dostupan je na teret HZZO-a osobama sa ŠBT1 i to: svima do 18 godine života, starijim od 18 godina uz dokazane hipoglikemije, trudnicama i slijepim osobama. RtCGM (Enlite) spojiv s inzulinskom pumpom u SAP sustav dostupan je od 06.04.2020. g. na teret HZZO-a bolesnicima koji inzulin primaju putem inzulinske pumpe te zadovoljavaju makar jedan od navedenih kategorija: učestale, neprepoznate i noćne hipoglikemije; neosjetljivost na hipoglikemije; velike dnevne oscilacije glikemija uz nezadovoljavajuću metaboličku kontrolu (HbA1c ˃7,5%); alergije na druge vrste senzora; sklonost hipoglikemijama zbog pridruženih bolesti; djeca s intelektualnim teškoćama te osobe tijekom prekoncepcije. Inzulinske pumpe se u RH nabavljaju putem nacionalnog natječaja i natječaja pojedinih bolnica te se dodjeljuju bolesnicima sa ŠBT1 prema indikaciji postavljenoj najčešće od strane posebnih povjerenstava određenih od strane nadležne medicinske ustanove.
Zaključak
Usprkos rasta učestalosti oboljelih, zbog kojega ŠB predstavlja veliki zdravstveni problem tehnološki razvoj iz dana u dan nudi sve veće mogućnosti u liječenju i poboljšanju kvalitete života osoba sa ŠB kako u svijetu tako i u RH. Povećava se broj novih lijekova koji osim kvalitetnije regulacije ŠB nude i dodanu vrijednost u smislu smanjenja kardiovaskularnog rizika oboljelih i manju smrtnost. Također medicinski uređaji u obliku inzulinske pumpe, sustava za kontinuirano mjerenje razine glukoze te „umjetnih gušterača“ postaju standard u liječenju ŠBT1, a sve više osoba sa ŠB koristi aplikacije za lakše upravljanje bolesti. Ne smije se zaboraviti niti biotehnologija i mogućnost transplantacija β-stanica dobivenih iz matičnih stanica. Usprkos sve većem broju oboljelih liječenje ŠB svakim danom postaje sve uspješnije, a metabolička regulacija baš kao i kvaliteta života bolesnika nedvojbeno sve bolje. Na svu sreću dostupnost navedenih tehnoloških rješenja osobama sa ŠB u RH na teret HZZO-a je svakim danom sve veća te vrlo malo ili nimalo ne zaostajemo za ostalim zemljama EU. Izvor: https://issuu.com/dijabetes/docs/dijabetes-slatki_zivot_2-2020