Dr. sc. Zrinka Mach, mag. soc. geront.
Kronična bubrežna bolest kao i šećerna bolest postaje sve veći javnozdravstveni problem. Od kronične bubrežne bolesti boluje 850 milijuna osoba, odnosno jedna od deset osoba ima kroničnu bubrežnu bolest. O povezanosti dijabetesa i kronične bubrežne bolesti u ovom broju časopisa Dijabetes – slatki život razgovaramo s prim. dr. sc. Marijanom Živko, dr. med., spec. internisticom, subspec. nefrologinjom Zavoda za arterijsku hipertenziju, nefrologiju, dijalizu i transplantaciju KBC-a Zagreb.
Možete li nam na početku reći što je to kronična bubrežna bolest?
Kronična bubrežna bolest definira se prema važećim smjernicama kao smanjenje bubrežne funkcije (smanjenje glomerularne filtracije) i/ili prisutnost bubrežnog oštećenja – patološke ili morfološke abnormalnosti u nalazima rendgenske ili ultrazvučne pretrage, biopsije bubrega te patološki nalaz mokraće, osobito prisutnost bjelančevina u mokraći (albuminurija, odnosno proteinurija) u trajanju tri ili više mjeseci, neovisno o uzroku. Kronična bubrežna bolest dijeli se na pet stadija, a kriterij za određivanje pojedinog stadija jest razina glomerularne filtracije i albuminurija. Sa svakim stadijem raste rizik za kardiovaskularne bolesti, smrtnost i progresiju kronične bubrežne bolesti prema završnom stadiju i potrebi za nadomjesnim bubrežnim liječenjem.
Važno je naglasiti, posebno za populaciju bolesnika sa šećernom bolešću, kako unatoč urednoj ekskrecijskoj funkciji (stvaranje mokraće) bolesnik može bolovati od kronične bubrežne bolesti ako ima značajnu albuminuriju.
Kroničnu bubrežnu bolest (KBB) opravdano nazivamo „tihim ubojicom“ zbog nepovoljnog utjecaja na srčano-žilni sustav. Procjenjuje se da oko 5 – 10 milijuna kroničnih bubrežnih bolesnika umire godišnje od komplikacija srčanožilnih bolesti povezanih s KBB-om. Dakle, veća je vjerojatnost u bolesnika s KBB-om za smrtni ishod nego razvoj završnog stadija zatajenja bubrega koje zahtjeva nadomjesno bubrežno liječenje dijalizom ili transplantacijom.
Što je glavni uzrok nastanka kronične bubrežne bolesti?
Najčešći je uzrok kronične bubrežne bolesti šećerna bolest, a na drugom mjestu je arterijska hipertenzija. Često se radi i o kombinaciji, pa je točan uzrok teško utvrditi bez biopsije bubrega koja se ne radi rutinski. Ostali uzroci nastanka kronične bubrežne bolesti su ateroskleroza, infekcija (pijelonefritis), imunološki poremećaji (glomerulonefritis), stvaranje kamenaca (nefrolitijaza) i neke nasljedne bubrežne bolesti, kao npr. policistična bolest bubrega.
Dijabetička nefropatija je sporo napredujuća mikrovaskularna komplikacija šećerne bolesti. Jedno od ključnih obilježja dijabetičke bolesti bubrega jest inicijalni višegodišnji asimptomatski tijek, no već i za vrijeme početnog „nevidljivog“ trajanja bolesti događaju se promjene na malim krvnim žilama u bubrezima s pojavom glomerularne hiperfiltracije, a potom albuminurije (pojava albumina u mokraći) i to prvo u tragovima, a potom značajnije. Kasnije dolazi do slabljenja bubrežne ekskretorne funkcije pa u tijelu dolazi do zadržavanja otpadnih produkata metabolizma i viška vode, što najčešće dovodi do porasta krvnog tlaka koji će dodatno pogoršati bubrežnu funkciju. S progresijom u kroničnu bubrežnu bolest javlja se i većina komplikacija, no kod šećerne bolesti postoje neke razlike u odnosu na druge uzroke kronične bubrežne bolesti: vrijednosti kalija obično su više, anemija se može javiti ranije, brža je progresija u završni stadij bolesti, a tijekom ultrazvučnog pregleda bubrezi su obično povećani ili urednih dimenzija.
Koje su preporučljive vrijednosti krvnog tlaka za osobe sa šećernom bolešću i razlikuju li se od vrijednosti preporučljivih općoj populaciji?
Šećerna bolest tipa 2 povezana je s povećanim rizikom za nastanak arterijske hipertenzije. U dobi od 45 godina oko 40% bolesnika s dijabetesom tipa 2 ima i arterijsku hipertenziju te učestalost raste na 60% u dobi od 75 godina. Istodobna prisutnost obiju bolesti u istog bolesnika multiplicira rizik za razvoj neželjenih velikih KV događaja i ubrzava razvoj kroničnog zatajivanja srca i bubrega. Arterijski tlak obično počinje rasti unutar nekoliko godina od pojave albuminurije, a u bolesnika s progresivnom dijabetičkom nefropatijom prevalencija arterijske hipertenzije iznosi 75 – 85%. Nastanak hipertenzije u dijabetičkoj nefropatiji pospješuje retencija soli i volumno opterećenje te povećana krutost arterija. Retencija soli nastaje kao posljedica povećane reapsorpcije glukoze u bubrežnim kanalićima preko proteina koji se nazivaju suprijenosnici natrija i glukoze 1 i 2. Povišena krutost arterija posljedica je glikacije proteina i ubrzane ateroskleroze, a povezana je s češćom pojavom izolirane sistoličke hipertenzije koja je tvrdokornija na liječenje i koja znatno povećava rizik od CVI-ja. Arterijska hipertenzija povezana je i s pretilošću koja je vrlo česta u bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2. Prema ESC/ESH smjernicama ciljne vrijednosti arterijskoga tlaka u bolesnika sa šećernom bolešću su sistoličke ≤130 mmHg i dijastoličke ≤80 mmHg, ne preporučuju se niže vrijednosti krvnog tlaka <120/70 mmHg, a za bolesnike starije od 65 godina preporučuju se ciljne vrijednosti SKT 130-140 mmHg i ne razlikuju se od vrijednosti preporučljivih općoj populaciji. Važno je naglasiti da je potrebno što ranije započinjanje liječenja arterijske hipertenzije kod bolesnika sa šećernom bolešću kako bi se smanjio ukupni kardiovaskularni rizik te spriječilo oštećenje ciljnih organa.
Koji su simptomi kronične bubrežne bolesti i kako ih na vrijeme prepoznati?
Jedno od ključnih obilježja kronične bolesti bubrega jest inicijalni višegodišnji asimptomatski tijek. Osobe s blagim do umjerenim zatajenjem bubrega u podlozi dijabetičke nefropatije mogu imati samo blaže simptome, npr. učestalije noćno mokrenje (nokturija), uglavnom zbog smanjene sposobnosti bubrega da koncentriraju urin. Uslijed nemogućnosti izlučivanja viška soli i vode javlja se visoki krvni tlak koji može dovesti do srčanog ili moždanog udara i zatajivanja srca. Izlučivanje proteina mokraćom može biti veće od 3,5 grama na dan, popraćeno sniženjem albumina u krvi, povišenjem masnoća u krvi i pojavom edema pa tada govorimo o nefrotskom sindromu. Napredovanjem bubrežnog zatajenja s posljedičnim porastom toksičnih tvari u krvi javljaju se drugi simptomi poput kroničnog umora i pojačanog zamaranja, gubitak teka, slabljenje mentalnih sposobnosti, mišićna slabost i grčevi, sindrom nemirnih nogu, mučnina, povraćanje i svrbež kože. Pothranjenost koja dovodi do općeg gubitka tjelesne mase istaknuto je obilježje kronične uremije. U uznapredovaloj KBB može se pojaviti uremični perikarditis, a česte su ulceracije u probavnom sustavu s krvarenjem.
Hoće li svaka osoba s dijabetesom oboljeti i od kronične bubrežne bolesti?
Svaka osoba sa šećernom bolešću ne mora nužno oboljeti i od kronične bubrežne bolesti. Učestalost kronične bubrežne bolesti u bolesnika sa šećernom bolešću je oko 40%. Važno je naglasiti da su upravo bolesnici sa šećernom bolešću ciljna skupina za prevenciju i rano otkrivanje kronične bubrežne bolesti (probir – albuminurija i GFR). Glavni čimbenici rizika za razvoj kronične bubrežne bolesti u populaciji bolesnika s dijabetesom jesu dob, niži socioekonomski status, pretilost, pušenje, slaba kontrola glikemije i arterijska hipertenzija.
Što je završni stadij zatajenja bubrega u bolesnika s dijabetesom i na koji se način liječi?
Usprkos liječenju i redovitim kontrolama u nekih bolesnika dolazi do postupnoga trajnog pogoršanja kronične bubrežne bolesti i nepopravljivog narušavanja bubrežne funkcije do završnog stadija (GFR < 15 ml/min/1,73 m2) u kojem je potrebno razmotriti početak njenog nadomještanja. Najbolji način nadomještanja bubrežne funkcije jest transplantacija bubrega, no ona nije moguća u svih bolesnika zbog njihovih ostalih bolesti i stanja. Transplantacija se može provesti i preemptivno, tj. prije potrebe za samim početkom nadomještanja bubrežne funkcije. U bolesnika koji nisu pogodni za transplantaciju ili do same transplantacije potrebno je početi nadomještanje bubrežne funkcije dijalizom. Dvije su vrste dijalize – hemodijaliza (pročišćavanje krvi pomoću aparata) i peritonejska dijaliza (pročišćavanje krvi putem potrbušnice, provodi se u kućnim uvjetima od strane samog bolesnika ili njegovih najbližih, a nakon temeljite edukacije od strane medicinskog osoblja).
Dakle, upravo planiranje vrste nadomještanja bubrežne funkcije i to dovoljno rano kako bi se bolesnika bez hitnosti i dodatnog opterećenja moglo pripremiti za navedene postupke od ključne je važnosti u liječenju kroničnih bubrežnih bolesnika.
Možemo li sačuvati zdravlje bubrega i prevenirati razvoj ili napredovanje bolesti bubrega kod osoba sa šećernom bolešću?
Postoji više načina kojima se može sačuvati zdravlje bubrega i prevenirati razvoj ili napredovanje bolesti bubrega kod bolesnika sa šećernom bolešću, a od neizmjerne je važnosti edukacija samih pacijenata i podizanje svijesti o bubrežnoj bolesti među zdravstvenim radnicima i u općoj populaciji. Unaprjeđenje prevencije može se postići implementacijom probira na kroničnu bubrežnu bolest u visokorizičnih skupina (osobe sa šećernom bolešću, arterijskom hipertenzijom, kardiovaskularnim bolestima, prekomjernom tjelesnom težinom i obiteljskom anamnezom KBB-a), što podrazumijeva dostupnost osnovnih identifikacijskih testova iz krvi i urina, redovitim liječničkim pregledima koji uključuju procjenu funkcije bubrega, a u liječenju bolesti bubrega nastojati pospješiti postojeće metode uvođenjem novih lijekova i tehnologija.
Nužno je usvajanje zdravih životnih navika kojima će se izbjeći razvoj rizičnih čimbenika za bubrežne bolesti, poput redovite tjelesne aktivnosti (150 – 300 min aerobnih vježbi umjerenog intenziteta tjedno ili 75 – 150 min aerobnih vježbi tjedno jačeg intenziteta), prehrane u kojoj prevladava voće, povrće, riba uz dovoljnu dnevnu hidraciju, smanjenja unosa soli, prestanka pušenja, normaliziranja tjelesne težine i ograničenja unosa alkohola te smanjenja izloženosti buci, onečišćenom zraku i ostalim stresorima.
Nadalje, važna su redovita mjerenja arterijskoga tlaka radi otkrivanja arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolešću, jer često nema simptoma ili znakova upozorenja. Svaku osobu oboljelu od šećerne bolesti treba educirati i o pravilnom mjerenju krvnog tlaka u kućnim uvjetima, a prilikom odabira tlakomjera obratiti pozornost na njegovu točnost koju jamči validacija uređaja (klinička provjera točnosti) koju obavljaju mjerodavne nezavisne svjetske institucije. Popis validiranih tlakomjera može se provjeriti na internetskoj stranici (www.stridebp.org).
Treba li svaka osoba sa šećernom bolešću pregled nefrologa?
Osobe oboljele od šećerne bolesti moraju se redovito javljati na kontrolne preglede i procjenu bubrežne funkcije kod svoga liječnika obiteljske medicine. Rano prepoznavanje (probir – albuminurija i GFR) ključno je za pravovremeno liječenje i usporavanje progresije bolesti. Ovisno o nalazu, obiteljski liječnik je taj koji upućuje svog bolesnika na pregled nefrologu, no često to budu i endokrinolozi/dijabetolozi, kardiolozi, neurolozi, urolozi… Bolesnici koji trebaju biti upućeni nefrologu su svi oni s visokim i vrlo visokim rizikom za progresiju kronične bubrežne bolesti (što uključuje i bolesnike s eGFR ≥ 90 ml/min/1,73 m2 koji imaju značajno povišenu albuminuriju: >300 mg/g odnosno >30 mg/mmol).
Imamo li danas lijekove koji mogu usporiti napredovanje kronične bubrežne bolesti?
U bolesnika sa šećernom bolešću za liječenje kronične bubrežne bolesti i sprječavanje njene progresije najbitniji su stroga kontrola glikemije (HbA1c <7,0%, posebice za šećernu bolest tipa 1), arterijskog tlaka i kontrola razine lipida.
Terapija za postizanje optimalne kontrole arterijske hipertenzije svakako bi trebala uključivati ACE inhibitor ili blokator angiotenzinskih receptora (smanjuju albuminuriju), često u kombinaciji ili s blokatorom kalcijskih kanala ili diuretikom uz redovite kontrole kalija. Prema važećim smjernicama bolesnici sa šećernom bolešću tipa 2 u trajanju >10 godina ili eGFR 30 – 59 ml/min/1,73 m2 trebali bi imati ciljne vrijednosti LDL kolesterola <1,8 mmol/l, a oni s oštećenjima ciljnih organa, eGFR <30 ml/min/1,73 m2 ili s DM tipa 1 u trajanju >20 godina trebali bi imati ciljne vrijednosti LDL kolesterola <1,4 mmol/l. Takve ciljne vrijednosti LDL kolesterola nemoguće je postići samo uz hipolipemijsku dijetu pa se vrlo rano započinje liječenje s hipolipemicima (statini, fibrati, ezetimib, PCSK9 inhbitori).
Dok je kod šećerne bolesti tipa 1 jedini izbor liječenja nadomjesna primjena inzulina, u najčešćem tipu 2 šećerne bolesti inzulina u plazmi ima u suvišku pa je uz nefarmakološke mjere nužna primjena oralnih antihiperglikemika. Posljednjih godina došlo je do promjena u smjernicama liječenja bolesnika sa šećernom bolešću tipa 2 nakon što su se pojavili novi lijekovi poput GLP-1 agonista, SGLT2 inhibtori (npr. empagliflozin, dapagliflozin) te novi nesteroidni selektivniji antagonisti mineralokortikoidnih receptora (finerenon) koji su se pokazali dodatno kardioprotektivnima i renoprotektivnima. Prema dostupnim podatcima iz literature SGLT2 inhibitori (inhibitori proteina suprijenosnika natrija i glukoze 2 u bubrežnim kanalićima) povećavaju izlučivanje natrija i glukoze bubrezima, imaju diuretsko djelovanje i smanjuju intravaskularni volumen, snižavaju arterijski tlak, doprinose gubitku tjelesne težine, snižavaju intraglomerularni tlak, smanjuju glomerularnu hiperfiltraciju, proteinuriju i albuminuriju, povoljno utječu na endotelnu funkciju i smanjuju krutost arterija i simpatičku hiperreaktivnost te dokazano smanjuju rizik za neželjene velike kardiovaskularne događaje i hospitalizaciju zbog zatajivanja srca kao i progresiju kronične bubrežne bolesti, no treba biti oprezan zbog veće mogućnosti infekcije mokraćnog sustava. Novi nesteroidni selektivniji antagonist mineralokortikoidnih receptora finerenon pokazao je obećavajuće pozitivne ishode u kardiorenalnoj medicini, primarno prevenciju napredovanja kronične bubrežne bolesti u sklopu dijabetičke nefropatije uz mnogo manju pojavnost hiperkalemije. U randomiziranom istraživanju FIDELIO-DKD finerenon je znatno smanjio primarni i sekundarni ishod u usporedbi s placebom, dovodeći do usporavanja progresije bubrežnog oštećenja u bolesnika s dijabetičkom kroničnom bubrežnom bolešću, čime je otvorena nova era liječenja dijabetičke bubrežne bolesti koja je danas najčešći uzrok završnoga stupnja bubrežne bolesti u svijetu.
Prema istraživanjima svaka treća osoba u RH je pušač. Kako pušenje utječe na šećernu bolest i kroničnu bubrežnu bolest?
Pušenje i šećerna bolest smrtonosna su kombinacija.
Osobe koje boluju od šećerne bolesti imaju tri puta veću vjerojatnost da će umrijeti od srčanožilnih bolesti (poput srčanog ili moždanog udara), a pušenjem se taj rizik dodatno povećava. Prema jednoj metaanalizi kineskih autora kojom je obuhvaćeno šest milijuna ispitanika, utvrđena je povezanost pušenja i rizika za nastanak šećerne bolesti: aktivni pušači imali su 37% veći rizik za dijabetes u odnosu na nepušače, bivši pušači 14% veći rizik u odnosu na nepušače, među ispitanicima koji nikad nisu pušili oni izloženi pasivnom pušenju imali su 22% veći rizik u odnosu na one koji nisu bili pasivni pušači; ispitanici koji su prestali pušiti imali su 54% veći rizik za dijabetes u prvih pet godina nakon prestanka u usporedbi sa nepušačima, a rizik se nakon deset godina smanjio na 11%. Učestalim svakodnevnim pušenjem dolazi do endarteritisa, ubrzanog stvaranja aterosklerotskih plakova, sužavanja krvnih žila i narušavanja normalnog protoka krvi, što utječe na rad svih unutarnjih organa pa tako i na bubrege.
Građani Hrvatske prekomjerno konzumiraju kuhinjsku sol, a nemaju ni dobro reguliran krvni tlak. Što treba poduzeti da više vodimo računa o svom zdravlju?
Kuhinjska sol je začin koji daje okus hrani i u umjerenim količinama je neophodna i značajna za ljudsko zdravlje jer ima važnu ulogu u biokemijskim procesima u organizmu, međutim prekomjerna konzumacija soli je opasna po zdravlje čovjeka i povezana je s bolestima kao što su osteoporoza, arterijska hipertenzija, bubrežni kamenci, rak želuca i gornjeg dijela ždrijela, bronhalna astma i s edemima. U Hrvatskoj odrasla osoba u prosjeku dnevno unosi 11,6 g grama soli, što premašuje preporučeni dnevni unos od 5 grama (2 grama natrija). Pritom je značajan udio kuhinjske soli koju čovjek unosi u organizam (77%) podrijetlom iz procesirane hrane. Manje soli u hrani doprinosi smanjenju krvnog tlaka i povećava učinak lijekova koji se uzimaju kod hipertenzije, a učinkovito djeluje i na rad bubrega. S malo uloženog truda jednostavno je smanjiti unos soli, npr. čitanjem deklaracije i konzumacijom namirnica s niskim sadržajem natrija, konzumacija svježeg voća ili povrća uz svaki obrok, konzumacija svježeg mesa ili ribe, izbjegavanje dimljenih proizvoda i proizvoda konzerviranih solju te polugotovih i gotovih jela te jela koja sadrže mononatrijev glutamat i soja umak, grickalica, pekarskih proizvoda, kečapa, raznih dresinga za salate. Umjesto soli pri pripremi jela poželjno je koristiti razno začinsko bilje, češnjak, papar, vinski ili jabučni ocat, sok od limuna. Osim smanjenjem unosa soli, organizmu možemo pomoći i povećanim unosom kalija. Ravnoteža između količine natrija i kalija u prehrani ima direktni utjecaj na razinu krvnoga tlaka. Kalij ćemo naći u neobrađenim namirnicama poput svježeg voća i povrća te u cjelovitim žitaricama. Najvažnije je biti strpljiv jer već nakon nekoliko dana moći će se primijetiti kako hrana s manjom količinom soli ima bolji i puniji okus.
I na kraju, što biste poručili našim čitateljima koji imaju šećernu bolest, a možda i ne znaju da imaju i kroničnu bubrežnu bolest?
Ako imate šećernu bolest i/ili arterijsku hipertenziju i još k tome prekomjernu tjelesnu težinu, svakako provjerite funkciju Vaših bubrega već danas. Rana dijagnoza kronične bubrežne bolesti utemeljena je na pojavi albuminurije (UACR = omjer albumin/kreatinin u urinu) i izračunu glomerularne filtracije (eGFR). Rano prepoznavanje bolesti omogućuje ranu terapijsku intervenciju kojom se mogu smanjiti i usporiti oštećenja. Kronična bubrežna bolest tihi je ubojica i znatno narušava kvalitetu života, no postoje načini kako možemo sačuvati bubrege zdravima: više se krećite, redovito kontrolirajte šećer u krvi i svoj krvni tlak, jedite zdravu hranu i kontrolirajte tjelesnu težinu, smanjite unos soli na 5 grama dnevno, unosite dovoljan unos tekućine, prestanite pušiti i ne uzimajte nekontrolirano lijekove, osobito one koji imaju nefrotoksično djelovanje (analgetici, antimikrobni lijekovi, kemoterapeutici, kontrastna sredstva, imunosupresivi, biljni preparati) te odlazite na redovite liječničke preglede.