Zrinka Šakić, dr. med, specijalizantica endokrinologije i dijabetologije,
Sveučilišna klinika Vuk Vrhovac, KB Merkur
Kardiovaskularne bolesti predstavljaju glavni uzrok smrti u skoro dvije trećine dijabetičara. Pojam kardiovaskularnih bolesti uključuje čitav dijapazon oboljenja različitih organskih sustava. Ateroskleroza, visok arterijski tlak i povišene masnoće u krvi samo su neki od poremećaja koji doprinose disfunkciji krvožilnog sustava što se može manifestirati kao koronarna bolest srca, infarkt miokarda, moždani udar i/ili periferna arterijska bolest. Iste promjene na manjim krvnim žilama, poput onih u bubrezima, mozgu ili mrežnici, u velikoj mjeri utječu na kvalitetu života i doprinose ubrzanom razvoju bolesti. U usporedbi s bolesnicima bez dijabetesa, dijabetičari imaju dvostruko veći rizik od smrti uzrokovane kardiovaskularnim bolestima. Naravno, s pravilnom prehranom, redovitom tjelovježbom i utjecajem na promjenjive čimbenike rizika može se odgoditi ili čak izbjeći razvoj bolesti srca i krvnih žila te njihove komplikacije.
KAKO OSOBE SA ŠEĆERNOM BOLESTI MOGU SPRIJEČITI ILI USPORITI RAZVOJ BOLESTI SRCA I KRVNIH ŽILA?
Čimbenike rizika za kardiovaskularne bolesti tradicionalno i jednostavno možemo podijeliti na nepromjenjive i promjenjive. Nepromjenjivi čimbenici rizika jesu spol i dob (muškarci iznad 45 godina, žene iznad 55 godina, ili žene u prijevremenoj menopauzi bez nadomjesne terapije estrogenom) te pozitivna obiteljska anamneza (prijevremena smrt uslijed koronarne bolesti, infarkta miokarda ili iznenadne smrti u dobi prije 55 godina starosti bliskih muških srodnika ili 65 godina starosti ženskih članova obitelji). Najznačajniji promjenjivi čimbenici rizika su: arterijska hipertenzija, hiperlipidemija, pušenje, pretilost, nepravilna prehrana, tjelesna neaktivnost i dijabetes. Među njima su najrašireniji pušenje, arterijska hipertenzija i hiperlipidemija, a učestalost pretilosti i dijabetesa posljednjih desetljeća je u porastu. Pozitivna promjena jednog čimbenika rizika najčešće rezultira pozitivnim promjenama i u drugim jer većina ovih stanja dijele mehanizme nastanka. U ovom članku ćemo razložiti čimbenike rizika i objasniti na koji način možemo utjecati na svaki od njih kako bi što lakše sami mogli uspostaviti kontrolu nad svojom bolešću i sebi umanjili ili uklonili rizik od kardiovaskularnih bolesti.
STROGA KONTROLA ARTERIJSKOG TLAKA (HIPERTENZIJE)
Iako se dijabetes i hipertenzija mogu jednostavno dijagnosticirati uz krevet bolesnika ili u ordinaciji liječnika obiteljske medicine, često se susrećemo s bolesnicima s loše reguliranom jednom ili obje bolesti, bilo kao posljedica loših životnih navika ili neredovitog uzimanja lijekova. Čest „suživot“ ove dvije bolesti u istoj osobi nije slučajnost jer oba stanja dijele slične patofiziološke mehanizme, osobito one povezane s pretilošću i inzulinskom rezistencijom. Učestalost arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti je dvostruko veća nego u običnoj populaciji. Skoro 40% bolesnika već ima arterijsku hipertenziju prilikom postavljanja dijagnoze šećerne bolesti tipa 2. Nekoliko mehanizama doprinosi razvoju hipertenzije u šećernoj bolesti. Dijabetička nefropatija, odnosno, oštećenje bubrega, uzrokuje gubitak bjelančevina uz smanjeno izlučivanje mokraće. Time dolazi do zadržavanja tekućine, odnosno, povećanja volumena u krvnim žilama. Poremećaji metabolizma masti, inzulinska rezistencija i aktivacija različitih fizioloških mehanizama rezultiraju u povećanoj krutosti krvožilja, poglavito arterija. Uzimajući povećani rizik u dijabetičara u obzir, preporuka Europskog društva za hipertenziju je stroža kontrola arterijskog tlaka u dijabetičara nego u bolesnika bez šećerne bolesti. Ciljne vrijednosti sistoličkog arterijskog tlaka su 130 mmHg, a dijastoličkog 80 mmHg. Kod dijabetičara se preferira u medikamentoznu terapiju uključiti inhibitor angiotenzin konvertirajućeg enzima ili blokator angiotenzinskih receptora jer su pokazali „nefroprotektivan“ učinak, odnosno, jer usporavaju ili zaustavljaju progresiju dijabetičke nefropatije. Pored medikamentozne terapije nužne su i promjene u načinu života. Preporučuje se aktivan život uz tjelovježbu, prestanak pušenja, redukcija tjelesne mase te dijeta sa smanjenim unosom soli.
ODRŽAVANJE LIPIDNOG PROFILA POVOLJNIM
Bolesnici sa šećernom bolesti često imaju nezdravu razinu masnoća u krvi, tj. povišene koncentracije LDL („lošeg“) kolesterola i triglicerida te sniženu koncentraciju HDL („dobrog“) kolesterola. Povišeni lipidi u krvi (hiperlipidemija) značajno povećavaju rizik od srčanih i krvožilnih bolesti. Uslijed postepenog nakupljanja masnih naslaga u krvnim žilama dolazi do ograničenja protoka krvi. Rezultat tog procesa mogu biti moždani i srčani udar te periferna arterijska bolest. Kako je u dijabetičara rizik od tih bolesti već povećan, preporučeno je uvođenje farmakološke terapije kod manje koncentracije ukupnog kolesterola u krvi (iznad 5 mmol/L) nego kod obične populacije. Nekoliko različitih aspekata je važno u liječenju poremećaja lipida kod dijabetičara. Pored dijabetičke dijete, važno je ograničiti unos masti, naročito zasićenih masnih kiselina, u onih dijabetičara koji imaju i poremećaj u lipidogramu. Gubitak na tjelesnoj masi uvelike utječe na lipidogram pa tako već gubitak od 10% tjelesne mase može značajno sniziti koncentraciju triglicerida, povisiti koncentraciju HDL-a i poboljšati osjetljivost tkiva na inzulin. Tjelovježba, pored toga što pomaže u gubitku na tjelesnoj masi, povisuje osjetljivost tkiva na inzulin i povezana je s višim koncentracijama HDL-a u plazmi. Što se tiče farmakoterapije, najčešće korišteni lijek je statin. Osim snižavanja koncentracije kolesterola, važno je naglasiti kako statini imaju ulogu u mijenjanju morfologije samog aterosklerotskog plaka. Naime, obdukcijske su studije pokazale kako je ateroskleroza sistemska bolest koja kod bolesnika zahvaća više ili gotovo sve arterije, a ključno je pitanje zašto u životu osobe samo jedan ili nekoliko plakova u organizmu prolaze akutnu, nestabilnu fazu u kojoj su skloni trombozi i začepljenju krvne žile. Stabilizacija aterosklerotskog plaka dovodi do sprečavanja najvažnijih kliničkih posljedica ateroskleroze. Primjena statina je stoga nužna u sekundarnoj prevenciji kardiovaskularnih bolesti. Važno je napomenuti kako se u određenog broja bolesnika ciljne vrijednosti LDL-a ne mogu postići unatoč maksimalnim dozama statina, a ne smijemo zaboraviti i njihove nuspojave kao što su bolovi u mišićima koji su učestaliji kod korištenja većih doza statina. U takvih bolesnika nužno je dodavanje drugih lijekova poput ezetimiba postojećoj terapiji. Nakon uspostavljanja terapije i postizanja zadovoljavajućih vrijednosti u lipidnom profilu, neophodno je jednom godišnje kontrolirati lipidogram, a u slučaju progresije bolesti ili razvoja nekih drugih komplikacija, po dogovoru s nadležnim liječnikom obiteljske medicine, i češće.
MRŠAVLJENJE
Prema procjenama Svjetske zdravstvene organizacije, više od polovice odrasle populacije u svijetu ima prekomjernu tjelesnu masu. Pretilost je povezana sa širokim spektrom kardiovaskularnih bolesti kao i s opstruktivnom apnejom u snu i drugim sindromima hipoventilacije koji negativno utječu na kardiovaskularnu funkciju. Pretilost izaziva štetne hemodinamske učinke i mnoštvo neprilagođenih promjena u kardiovaskularnoj strukturi i funkciji. Među bolesnicima s već uspostavljenom kardiovaskularnom bolešću, smatra se da je najučinkovitija strategija za preokretanje čimbenika rizika od kardiovaskularnih bolesti povezanih s pretilošću promjena prehrane u kombinaciji sa strukturiranim programima vježbi, nazvanim rehabilitacija srca. U pretilih bolesnika s kardiovaskularnom bolešću, gubitak mase 5-10% putem srčane rehabilitacije poboljšao je razinu lipida i glukoze u plazmi, smanjio upalne markere u serumu i imao tendenciju smanjenja mortaliteta. Smanjenje tjelesne mase znatno poboljšava kardiovaskularni rizik, smanjuje koncentraciju inzulina u plazmi te pospješuje osjetljivost stanica na inzulin.
REDOVITA TJELOVJEŽBA
Fizička neaktivnost jedan je od promjenjivih čimbenika rizika. Tjelovježbom i gubitkom na tjelesnoj masi može se usporiti ili čak spriječiti razvoj šećerne bolesti tip 2, sniziti arterijski tlak te smanjiti rizik za srčanim i moždanim udarom. Bilo koja vrsta umjerene do intenzivne tjelesne aktivnosti je korisna, poput ubrzane šetnje, obavljanja kućanskih poslova ili vrtlarstva. Američko udruženje za srce preporučuje najmanje 150 minuta aerobne aktivnosti umjerenog intenziteta, 75 minuta snažne aerobne aktivnosti tjedno ili njihovu kombinaciju uz umjereno do visoko intenzivno jačanje mišića najmanje dva puta tjedno. Kod bolesnika koji su na inzulinskoj terapiji važno je napomenuti potrebu za samomjerenjem glikemije prije, tijekom i nakon tjelovježbe kako bi se uvidio tipičan odgovor njihovog organizma na vrstu tjelovježbe koju su odabrali. Ako im vrijednost glikemije prije tjelovježbe iznosi 13,9 mmol/L ili više, tjelovježba bi se trebala odgoditi do trenutka kada vrijednost glikemije bude unutar ciljnih vrijednosti. Također, doza inzulina predviđenog za primjenu u dobu dana kada je planirana tjelovježba trebala bi se smanjiti za 30%. Potrebno je uz sebe imati brzo apsorbirajuće ugljikohidrate, poput bombona od grožđanog šećera ili 2 dl voćnog soka, te pojesti međuobrok 15 do 30 minuta prije tjelovježbe i svakih 30 minuta tijekom vježbanja (npr. bananu). Također, potrebno je netom nakon tjelovježbe pojesti sporo apsorbirajuće ugljikohidrate, poput žitnih pahuljica s voćem ili granola.
DOBRA KONTROLA RAZINE GLUKOZE U PLAZMI
Redovite samokontrole glikemije i vođenje dnevnika samokontrole te kontrole nadležnog liječnika obiteljske medicine i dijabetologa smanjuju rizik za razvitkom komplikacija šećerne bolesti. Porast koncentracije glukoze u plazmi strogo korelira s težinom vaskularnih komplikacija, stoga bi razuman cilj za smanjenje ovih komplikacija bilo smanjenje glikemije. S jedne strane, mnoge su studije pokazale kako postizanje cilja bolje kontrole glikemije može smanjiti broj mikrovaskularnih komplikacija. Međutim, dokazi o učinku glikemijske kontrole na makrovaskularne komplikacije bili su kontroverzniji. Koronarna bolest najčešća je makrovaskularna komplikacija u dijabetičara. Povišena koncentracija glukoze u plazmi i povišena vrijednost glikiranog hemoglobina (HbA1c) dva su dobro poznata čimbenika rizika. Iz tog razloga može se činiti logičnim da bi strategije koje mogu smanjiti glukozu u plazmi mogle biti temelj u sprečavanju kardiovaskularnih događaja u dijabetičkoj populaciji. Međutim, odnos između antihiperglikemijske terapije i kardiovaskularnog ishoda nije jasan, što su pokazale mnoge studije u kojima smanjenje glikemijskih parametara nije jasno povezano sa smanjenjem kardiovaskularnih događaja u bolesnika. S druge strane, novi lijekovi poput empagliflozina, liraglutida i semaglutida smanjuju smrtnost od kardiovaskularnih bolesti, što su pokazala ispitivanja kardiovaskularnih ishoda. Proučavanje njihovih učinaka nadilazi jednostavno smanjenje glikemije, a moglo bi rasvijetliti “zajedničko tlo” odakle potječu dijabetes i koronarna bolest.
PRESTANAK PUŠENJA
Neovisno o tome imaju li osobe šećernu bolest ili ne, pušenje povećava rizik za razvoj kardiovaskularnih bolesti i moždanim udarom. Pušenje se smatra kroničnom ovisnošću i za neke ljude prestanak pušenja može predstavljati enorman problem. Pušenje udvostručuje rizik od kardiovaskularnih bolesti, međutim, prestankom pušenja odmah dolazi do pozitivnih promjena i smanjenja tog rizika. Samo godinu dana nakon prestanka pušenja rizik od smrti od kardiovaskularnih bolesti se prepolovljuje, a smanjenje rizika se nastavlja. Pušenje samo po sebi predstavlja i čimbenik rizika za dobivanje šećerne bolesti budući da je šansa za obolijevanje od dijabetesa 30-40% viša u pušača nego u nepušača. Dijabetes i pušenje su smrtonosna kombinacija s obzirom na to da dijabetičari koji puše češće obolijevaju od kardiovaskularnih bolesti, bubrežnih bolesti, retinopatije koja može dovesti do gubitka vida, periferne neuropatije i bolesti periferne cirkulacije koje mogu uzrokovati bolove u nogama, hladne noge, infekcije i, naposljetku, dovesti do amputacije. Dijabetičari koji prestanu pušiti odmah uvelike pomažu svome zdravlju, smanjuju rizik od niza komplikacija, a studije su pokazale i da prestanak pušenja poboljšava kontrolu glikemije.
ZAKLJUČAK
Dijabetes i kardiovaskularne bolesti zapravo su dio istog začaranog kruga čiji obujam raste iz godine u godinu. Pretpostavka je kako ćemo se nakon ove COVID-19 pandemije suočiti s pandemijom dijabetesa i kardiovaskularnih bolesti. Terapija za snižavanje glukoze u plazmi mora se individualizirati na temelju stava bolesnika i očekivanih prepreka u liječenju, trajanja dijabetesa, očekivanog životnog vijeka, hipoglikemijskog rizika i popratnih bolesti. Promjene u životnim navikama počinju u ordinaciji liječnika obiteljske medicine pravilnom edukacijom, medicinskom pismenošću i postavljanjem zdravstvenih ciljeva. Same promjene zahtijevaju samodisciplinu i volju te uključuju svakodnevni rad i trud dok nam zdrav život ne postane navika. Cilj liječenja trebao bi biti sprečavanje kroničnih komplikacija koje i predstavljaju najveći teret bolesniku, ali i cjelokupnom zdravstvenom sustavu.