Žu-žu-žu-žuljaju me cipele, a ja moram ići na ples! Znate li tu pjesmu? Ako ne znate, svakako ju naučite. Ta je pjesma jako važna za sve osobe sa šećernom bolesti. Naime, ako Vam se dogodi nešto slično, možda baš i nećete završiti s dva flastera kao teta iz pjesme. Podatci iz svjetske literature pokazuju da će 15-20% osoba sa šećernom bolesti tijekom života razviti ulkus stopala, dok će kod gotovo 20% njih biti potreban nekakav amputacijski zahvat. Rizik od netraumatske amputacije dvadeset puta je veći nego kod osoba koje nemaju šećernu bolest. Dvije trećine svih netraumatskih amputacija donjih ekstremiteta učini se kod osoba sa šećernom bolesti. Zašto je tomu tako, o tome ćemo mrvicu kasnije, no važno je istaknuti, barem prema iskustvu autora ovih redaka, da je vodeći uzročnik nastanka ulkusa neodgovarajuća obuća. Dakle, osoba sa šećernom bolesti ne bi smjela žaliti novčanika da si priušti adekvatnu obuću koja ne smije biti malena, uska, grubih šavova; mora biti od prirodnih materijala, a uložak mora biti izrađen po mjeri. Dapače, danas postoje ulošci, a i kompletna obuća posebno izrađena za osobe sa šećernom bolesti. Znam da mnogi ljudi danas ne spajaju jednostavno kraj s krajem, ali ulog u dobru obuću nosi višestruke koristi osobi sa šećernom bolesti. Osim što će smanjiti mogućnost nastanka ulkusa, omogućit će Vam i da se redovito krećete, što je nužno svakoj osobi koja misli na zdravlje, a osobito osobi koja živi sa šećernom bolesti.
Zašto je dakle stopalo osoba sa šećernom bolesti tako osjetljivo? Više je razloga, a dva su glavna: oštećenje krvnih žila i živaca koje nastaje u šećernoj bolesti. Dijabetičko stopalo najčešće se javlja kod osoba s dugogodišnjom šećernom bolesti koja dovodi do ubrzane ateroskleroze, odnosno razvoja periferne arterijske bolesti, ali jednako tako uzrokuje oštećenja i manjih krvnih žila. Periferna arterijska bolest dvadeset je puta češća u osoba sa šećernom bolesti i najveći je rizični čimbenik za razvoj ulkusa. Nimalo manje važan rizični čimbenik predstavlja dijabetička polineuropatija, a osobito zato što na ovu komplikaciju često ne misle dovoljno ni liječnici niti osobe sa šećernom bolesti, sve dok ne počnu značajnije tegobe. Razvoj neuropatije na više načina dovodi do oštećenja stopala: senzorna neuropatija dovodi do smanjenja osjeta koji je važan mehanizam zaštite od nastanka oštećenja. Motorna neuropatija dovodi do atrofije muskulature te se posljedično mijenja arhitektura stopala, što dovodi do razvoja deformiteta, a također se mijenjaju i mjesta pojačanog pritiska na stopalu koja postaju predilekcijska mjesta za razvoj ulkusa. Autonomna neuropatija dovodi do smanjenog znojenja nogu te čini kožu suhom i sklonom pucanju, što također dovodi do nastanka rana. Rizične čimbenike za razvoj dijabetičkog stopala čine i duljina trajanja bolesti, dob, pridružena arterijska hipertenzija, pušenje, hiperlipoproteinemija, raniji amputacijski zahvat te ranije liječen ulkus stopala.
Vrlo je važno na ovome mjestu istaknuti da se gotovo polovina, a prema nekim autorima i do 75% amputacija može izbjeći ukoliko se pravilno poduzmu mjere prevencije. Mjere prevencije amputacija obuhvaćaju sprječavanje razvoja ulkusa stopala, a potom i liječenje samog ulkusa jednom kada do njegovog razvoja dođe. Važan element prevencije amputacija čine i tzv. preventivni pregledi koje, kao i liječenje ulkusa, svakodnevno činimo u ambulanti za dijabetičko stopalo Sveučilišne klinike „Vuk Vrhovac“ –Referentnog centra za liječenje šećerne bolesti u Republici Hrvatskoj. U radu ambulante sudjeluje specijalist – dijabetolog te medicinska sestra – edukator, posebno educirana za rad s dijabetičkim stopalom. Prisutnost rizičnih čimbenika nameće učestalost preventivnih pregleda u sklopu kojih tragamo za znakovima oštećenja krvnih žila. Sami anamnestički podatci o skraćenju hodne pruge ili pojavi takozvanih intermitentnih klaudikacija, odnosno pojava boli u mišićima, najčešće potkoljenice tijekom hodanja, a koja popušta u mirovanju, često su jasan znak periferne arterijske bolesti. Palpacija perifernih arterija jednostavna je metoda kojom postavljamo sumnju na prisutnost periferne arterijske bolesti. Kod svakog pacijenta kod kojega postoji sumnja na perifernu arterijsku bolest mjerimo tzv. AB indeks (engl. ankle/brachial index –omjer tlakova na ruci i nozi); ukoliko vrijednost indeksa iznosi manje od 0,9 postavlja se sumnja na perifernu arterijsku bolest te se pacijenta upućuje na doppler arterija nogu koji predstavlja zlatni standard. Potom se po potrebi pacijenta upućuje vaskularnom kirurgu koji će prema indikaciji učiniti dodatne radiološke pretrage radi preciznije analize te donijeti odluku o potrebi revaskularizacijskoga kirurškog zahvata ili interventnoga radiološkog zahvata, po potrebi uz umetanje žilnih podupirača (stentova). U sklopu preventivnih pregleda također se obavlja i orijentacijski neurološki pregled (ispitivanje osjeta, vibracije, razlike toplo/hladno) kojim postavljamo sumnju na prisutnost dijabetičke polineuropatije te se po potrebi pacijenta upućuje na neurološki pregled. U sklopu preventivnih pregleda traga se i za prisutnošću deformiteta stopala te se po potrebi pacijenta upućuje na pregled ortopeda, kao i izradu adekvatne obuće. Na kraju, ali ne i najmanje važno, edukacija o svakodnevnoj njezi stopala, nošenju adekvatne obuće kao i o redovitim samopregledima stopala također je sastavni dio svakoga preventivnog pregleda.
Mi liječnici zajedno s medicinskim sestrama – edukatorima iz područja dijabetologije uvijek smo tu da vam pomognemo, no puno je toga što svaka osoba sa šećernom bolesti može učiniti za sebe. One cipele s početka ove priče zaista su neobično važne pa ih sada namjerno spominjem još jednom. Pravilnim izborom obuće značajno ćete smanjiti mogućnost razvoja ulkusa, a time i mogućih amputacijskih zahvata. Također, potrebno je redovito pregledavati oba stopala, uključujući tabane te područje između prstiju. Ako to ne možete učiniti sami, netko vam treba pomoći. Nakon pranja treba dobro obrisati stopala i držati stopala uvijek suhim. Redovito je potrebno mijenjati i čarape koje moraju biti od prirodnih materijala. Nokte je potrebno pravilno rezati. Posjet pedikeru s vremena na vrijeme svakako je koristan. U slučaju pojave bilo kakve lezije, crvenila, promjene boje kože ili nastanka otoka potrebno je odmah se javiti liječniku. O svemu ovome provodimo edukaciju u sklopu preventivnih pregleda te je potrebno da svaka osoba sa šećernom bolesti dolazi na preventivni pregled stopala barem jednom godišnje, a po potrebi i češće. No, još je važnije datih se uputa doista i pridržavati, a osobito u ovo današnje – novo normalno i vrlo izazovno vrijeme. Pandemiju bolesti COVID-19 koja je promijenila cijeli svijet gotovo je nemoguće ne spomenuti i na ovome mjestu, jer je već na svome početku učinila zdravstvenu zaštitu značajno manje dostupnom. Danas se trudimo da uz određena ograničenja sve funkcionira kao i ranije te smo poduzeli sve mjere da budemo i dalje dostupni našim pacijentima. Međutim, kad god brojevi zaraženih rastu, raste i strah od zaraze naših pacijenata, koji potom manje dolaze na preventivne preglede, a i pacijenti kod kojih liječimo već postojeće ulkuse češće postaju „neredoviti”, odnosno češće preskaču kontrole. Također, u kliničkoj praksi se može primijetiti da pacijenti dolaze na prve preglede s već uznapredovalim fazama ulkusa. Dakle, iako još ne raspolažemo konkretnim brojkama, odnosno razmjerima štete koju je ovdje pandemija počinila, realno je očekivati da je pandemija učinila broj amputacijskih zahvata većim. Amputacijski zahvati mogu značajno umanjiti kvalitetu života, kako pojedinca tako i njegove obitelji, a utječu i na društvo u cjelini. Zato je nužno poduzeti korake da se broj amputacija smanji, budući da Republika Hrvatska po tome nažalost prednjači u Europskoj uniji. Na djelovanje smo pozvani svi, zdravstveni profesionalci i osobe koje žive sa šećernom bolesti. Vi sami možete mnogo toga učiniti. Za sebe. I za kraj ću malo prepraviti poznatu izjavu Johna F. Kennedyja: Nemojte se pitati što će medicina učiniti za Vaša stopala, već što Vi sami možete za njih učiniti. I ne dajte nikada da Vas žuljaju cipele.
POVEZNICA: Časopis Dijabetes – SLATKI ŽIVOT