Doc. dr. sc. Sanja Klobučar Majanović, dr. med.
Zavod za endokrinologiju, dijabetes i bolesti metabolizma
KBC Rijeka
Sveučilište u Rijeci, Medicinski fakultet
Gestacijski dijabetes najčešći je metabolički poremećaj u trudnica povezan s neželjenim ishodima trudnoće i dugoročnim zdravstvenim rizicima za majke i njihovo potomstvo. Pojavnost gestacijskog dijabetesa u svijetu raste uslijed epidemije debljine, sve starije dobi trudnica i primjene strožih dijagnostičkih kriterija. Iz istih razloga se i u Republici Hrvatskoj u posljednjih desetak godina pojavnost gestacijskog dijabetesa povećala čak četiri puta.
Brojna su istraživanja potvrdila čvrstu vezu između gestacijskog dijabetesa i nepovoljnih ishoda trudnoće, najčešće u smislu prekomjernog rasta ploda što povećava rizik pojave komplikacija pri porodu uključujući povećanu perinatalnu smrtnost. Trudnice s gestacijskim dijabetesom imaju povećan rizik za razvoj šećerne bolesti tipa 2 i srčanožilnih bolesti kasnije tijekom života, a dugoročne posljedice za potomstvo uključuju sklonost prekomjernoj tjelesnoj masi i pridruženim metaboličkim poremećajima. Probir i dijagnostički testovi za otkrivanje gestacijskog dijabetesa omogućuju rano prepoznavanje potrebe za terapijom kako bi se izbjegle perinatalne komplikacije i ublažio kardiometabolički rizik koji doživotno opterećuje žene s anamnezom gestacijskog dijabetesa i njihovo potomstvo.
Dijagnoza gestacijskog dijabetesa postavlja se na temelju rezultata testa oralnog opterećenja glukozom (OGTT) koji se izvodi između 24. i 28. tjedna trudnoće. Kriteriji za dijagnozu su zadovoljeni ukoliko je bilo koja od triju vrijednosti glukoze u plazmi koje se ovim testom određuju povišena (glukoza u plazmi natašte ≥ 5.1 mmol/L, glukoza u plazmi jedan sat nakon opterećenja glukozom ≥ 10.0 mmol/L, glukoza u plazmi dva sata nakon opterećenja glukozom ≥ 8.5 mmol/L). Navedene dijagnostičke kriterije predložilo je 2010. godine Međunarodno udruženje istraživačkih skupina za dijabetes i trudnoću (IADPSG) na temelju rezultata ispitivanja HAPO (engl. Hyperglycemia Adverse Pregnancy Outcome) koje je pokazalo kontinuirani utjecaj majčine glikemije u 24.-28. tjednu gestacije na neželjene ishode trudnoće (završetak trudnoće carskim rezom, velika porođajna masa, hipoglikemija novorođenčeta, hiperinzulinemija novorođenčeta). Primjenom ovih novih strožih dijagnostičkih kriterija koji se temelje na ishodima trudnoće, a ne riziku majke za pojavu šećerne bolesti kasnije tijekom života, došlo je do značajnog porasta broja trudnica s gestacijskim dijabetesom.
Promjena životnog stila temeljena na uravnoteženoj prehrani i redovitoj tjelesnoj aktivnosti te kontroliran porast tjelesne mase u trudnoći imaju vodeću ulogu u prevenciji i liječenju gestacijskog dijabetesa. Na ovaj način, samo promjenom životnog stila, moguće je postići zadovoljavajuću glukoregulaciju u 80-90% trudnica s gestacijskim dijabetesom. Ukoliko glikemijske ciljeve nije moguće ostvariti samo promjenom životnih navika indicirana je terapija inzulinom s obzirom da za oralne antihiperglikemike još nema dovoljno podataka o dugoročnoj sigurnosti. Sukladno smjernicama, glikemijski ciljevi u trudnoći su glukoza natašte ≤ 5.3 mmol/L, glukoza jedan sat nakon obroka ≤ 7.8 mmol/L te glukoza dva sata nakon obroka ≤ 6.7 mmol/L. Samokontrolu glukoze u krvi treba u početku provoditi najmanje četiri puta dnevno: natašte i jedan ili dva sata poslije glavnih obroka. Upravo se višestrukim dnevnim mjerenjima omogućuje prepoznavanje trudnica koje trebaju započeti liječenje inzulinom. Korisno je voditi dnevnik izmjerenih vrijednosti glukoze i dnevnik prehrane što olakšava razumijevanje povezanosti dobivenih rezultata s pojedinim obrascima prehrane. Mnogi liječnici nakon što se osvjedoče da trudnice dijetoterapijom postižu zadovoljavajuću glukoregulaciju ne inzistiraju na svakodnevnom praćenju vrijednosti glukoze već smatraju dovoljnim provoditi samokontrolu svaki drugi dan ili nekoliko puta tjedno. Ukoliko je trudnici uveden inzulin u terapiju tada je samokontrolu nužno provoditi svakodnevno. Ukoliko se liječi samo bazalnim inzulinom određuju se obavezno vrijednosti glikemije natašte, a ako je na intenziviranoj terapiji inzulinom koja osim bazalnog inzulina obuhvaća i primjenu inzulina uz obroke onda je preporuka mjeriti vrijednost glukoze prije glavnih obroka te povremeno dva sata nakon obroka. Trudnicama s gestacijskim dijabetesom koje se liječe inzulinom samokontrola je danas znatno olakšana jer imaju mogućnost korištenja uređaja za kontinuirano mjerenje glukoze u međustaničnoj tekućini kao što je FreeStyle Libre. Na taj način trudnica u bilo kojem trenutku čitačem može skenirati senzor i očitati ne samo aktualnu vrijednost glukoze već i trend kretanja glukoze odnosno imati informaciju da li je razina glukoze stabilna, raste ili pada. Analizom podataka pohranjenih u čitaču moguće je dobiti uvid u obrasce kretanja glukoze kroz dulji vremenski period na temelju kojih dijabetološki tim može sugerirati prilagodbu terapije odnosno promjene u načinu života. Kontinuirano praćenje razine glukoze utječe na bolje ishode trudnoće i predstavlja značajan iskorak u skrbi trudnica s gestacijskim dijabetesom.
Dijetetske mjere uključuju primjenu personaliziranog plana prehrane uz odgovarajući unos kalorija potreban za promicanje fetalnog i majčinog zdravlja. Za žene normalne tjelesne mase (indeks tjelesne mase; ITM 20-25 kg/m2) dnevna kalorijska potreba iznosi 30 kcal po kilogramu tjelesne mase, za žene s prekomjernom tjelesnom masom (ITM 25-30 kg/m2) kalorijska potreba je 22 do 25 kcal, a za pretile žene (ITM ≥ 30 kg/m2) 12 do 14 kcal po kg tjelesne mase dnevno. Važno je naglasiti da dnevni kalorijski unos mora biti najmanje 1800 kcal dnevno. Pothranjenim ženama se preporučuje pojačani kalorijski unos od 35 do 40 kcal po kg tjelesne mase dnevno. U prvom tromjesečju trudnoće se ne preporučuje povećanje kalorijskog unosa, tijekom drugog tromjesečja preporučuje se dodatnih 340 kcal, a tijekom trećeg dodatnih 450 kcal na dan povrh osnovnih energetskih potreba. Iz navedenog proizlazi da je trudnicama u prosjeku potrebno od 1800 do 2500 kcal dnevno. Uobičajeni plan prehrane za trudnice s gestacijskim dijabetesom uključuje tri glavna obroka te dva do tri međuobroka. Plan prehrane podložan je promjenama sukladno rezultatima samokontrole i primjećenog obrasca prirasta tjelesne mase.
Objavljeno je relativno malo podataka o učinku specifičnih prehrambenih intervencija na ishode trudnoća i utjecaju na majku i potomstvo. Sustavni pregled i meta-analiza iz 2014. godine usporedila je učinke prehrambenih intervencija u trudnica s gestacijskim dijabetesom na osnovu podataka iz četiri randomizirana klinička ispitivanja. Dijeta temeljena na namirnicama s niskim glikemijskim indeksom bila je jedina prehrambena intervencija povezana s boljim ishodima, uključujući rjeđu potrebu za inzulinom i nižu masu novorođenčeta. Dijete temeljene na niskom unosu ugljikohidrata kao i dijete temeljne na restrikciji ukupnog energetskog unosa nisu rezultirale boljim ishodima.
Kada je u pitanju unos pojedinih makronutrijenata Smjernice američkog dijabetološkog društva (ADA) ne definiraju poželjan omjer ugljikohidrata, masti i bjelančevina koji bi trebao biti zastupljen u prehrani trudnica s gestacijskim dijabetesom, no pozivaju se na referentni unos pojedinih nutrijenata koji propisuje Nacionalni institut za zdravlje sukladno kojem bi trudnice trebale unositi najmanje 175 g ugljikohidrata, 71 g proteina i 28 g vlakana dnevno. ADA smjernice također naglašavaju da na razinu glukoze u krvi, posebice vrijednosti nakon obroka, ponajviše utječe količina i vrsta ugljikohidrata u prehrani. Smjernice endokrinološkog društva iz 2013. godine sugeriraju trudnicama s gestacijskim dijabetesom ograničavanje unosa ugljikohidrata na 35-45% ukupnog kalorijskog unosa, raspoređenih u 3 glavna obroka i 2-4 međuobroka uključujući večernji obrok.
Cilj terapije inzulinom u trudnoći je oponašati fiziološki profil lučenja inzulina kao odgovor na prehranu i metaboličke potrebe kako bi se postigla i održala euglikemija. Iako su povijesno humani inzulini bili preferirani izbor inzulina u trudnoći, razina dokaza o sigurnosti pojedinih inzulinskih analoga opravdava njihovu primjenu u trudnica s dijabetesom. Inzulini kojima je dodijeljena kategorija sigurnosti B u trudnoći, koja označava nizak rizik primjene u trudnoći, pored humanih inzulina, su dugodjelujući inzulinski analog detemir te brzodjelujući inzulinski analozi aspart i lispro (U-100 i U-200). Oznaka kategorije C za primjenu u trudnoći određena je za inzulinske analoge glulizin i degludek jer nema dovoljno podataka o njihovoj primjeni u trudnoći. Inzulin glargin (U-100 i U-300) ne nosi kategoriju za primjenu u trudnoći, a u uputi o lijeku se navodi da nema kliničkih podataka o trudnicama izloženima inzulinu glarginu u kontroliranim kliničkim ispitivanjima, no podaci iz nerandomiziranih ispitivanja ne ukazuje ni na kakve specifične štetne učinke na trudnoću niti na specifične malformacije i fetalnu/neonatalnu toksičnost inzulina glargina.
Odabir terapijske sheme ovisi o specifičnim obrascima hiperglikemije odnosno o tome da li su povišene vrijednosti glikemije natašte i/ili nakon obroka. Ukoliko su dominatno povišene vrijednosti glikemije natašte odlučujemo se za primjenu bazalnog inzulina. S obzirom na niži rizik hipoglikemije dugodjelujući inzulinski analog detemir ima prednost pred primjenom NPH-a inzulina. Ako je prisutna konzistentna hiperglikemija i prije i nakon obroka, indicirana je intenzivirana terapija inzulinom odnosno bazal/bolus režim koji pored bazalnog inzulina podrazumijeva i primjenu bolusa brzodjelujućeg inzulina prije obroka. Uobičajena početna doza iznosi 0.7-1.0 jedinica inzulina po kg tjelesne mase trudnice pri čemu se polovica doze primjeni kao bazalni inzulin, a druga polovica rasporedi kao bolusi brzodjelujućeg inzulina prije glavnih obroka. Analozi inzulina s brzim djelovanjem, aspart i lispro, pokazali su prihvatljiv sigurnosni profil u trudnoći uz minimalan transplacentarni prijenos te povoljne neonatalne ishode. U usporedbi s brzodjelujućim humanim inzulinom, brzodjelujući inzulinski analozi imaju brži početak djelovanja i manju rizik pojave hipoglikemije. Promjene u metabolizmu glukoze vezane uz napredovanje trudnoće zahtijevaju individualnu prilagodbu doze inzulina na temelju rezultata samokontrole.
Primjena oralnih antihiperglikemika u trudnoći je kontroverzna. ADA smjernice naglašavaju da se metformin i derivat sulfonilureje gliburid ne bi trebali primjenjivati u trudnoći budući da prelaze placentarnu barijeru te nema dovoljno podataka o dugoročnim učincima na potomstvo. ADA smjernice također ističu da se u žena koje su koristile metformin u sklopu liječenja sindroma policističnih jajnika za poticanje ovulacije daljnja primjena metformina treba obustaviti u trenutku kada se potvrdi trudnoća sukladno rezultatima relevantnih ispitivanja koja su pokazala da metformin ne prevenira pojavu gestacijskog dijabetesa niti smanjuje učestalost spontanih pobačaja ukoliko se nastavi s njegovom primjenom u trudnoći. Smjernice američkog udruženja ginekologa i opstetričara (ACOG) međutim navode da je metformin razumna alternativa za trudnice s gestacijskim dijabetesom koje odbijaju terapiju inzulinom ili ga nisu u mogućnosti samostalno na adekvatan način aplicirati.
Budući da žene s gestacijskim dijabetesom imaju doživotni rizik za razvoj šećerne bolesti tip 2 potrebno je redovito praćenje i probir na šećernu bolest. Prvi probir izvodi se u skladu sa smjernicama 4-12 tjedana nakon poroda. Kao test izbora preporuča se OGTT s obzirom da na nalaz HbA1c u tom periodu još utječu fiziološke promjene u trudnoći i gubitak krvi tijekom poroda uslijed kojih je ubrzano stvaranje crvenih krvnih stanica te sukladno tome nalaz HbA1c „lažno“ niži. U slučaju urednog nalaza daljnje praćenje ovisi o drugim individualnim čimbenicima rizika sukladno kojima bi se testovi probira trebali ponavljati svakih 1-3 godine. Veći rizik za razvoj dijabetesa, a time i potrebu za češćim testiranjem, imaju žene s pozitivnom obiteljskom anamnezom šećerne bolesti, prekomjernom tjelesnom masom te one koje su liječene inzulinom u trudnoći. U daljnjem praćenju kao testovi probira mogu se koristiti glikemija natašte, HbA1c i OGTT uvažavajući dijagnostičke kriterije za opću populaciju.
S obzirom na globalnu epidemiju pretilosti i dijabetesa tipa 2, gestacijski dijabetes predstavlja važnu priliku za identifikaciju žena s rizikom za razvoj šećerne bolesti tipa 2 i metaboličkog sindroma kao i priliku za intervenciju kako bi se navedeni rizici ublažili. Međutim, poznato je da se tek manji broj žena nakon poroda upućuje na kontrolni OGTT, a još manji broj njih se kontinuirano tijekom života kontrolira s ciljem pravodobne detekcije šećerne bolesti tipa 2 na način na koji nalažu smjernice. Stoga navedenu praksu treba promijeniti te žene s poviješću gestacijskog dijabetesa uključiti u kontinuirano praćenje nakon poroda.