Suvremeni pristup upravljanju šećernom bolešću tipa 2 – Konsenzus svjetskih stručnjaka 2022.
Pripremila Anica Badanjak, dr. med., specijalistica interne medicine, subspecijalistica dijabetologije i endokrinologije
Šećerna bolest je vrlo složena; uzroci i mehanizam nastanka još nisu potpuno jasni; tijek je dugotrajan i može dovesti do razvoja brojnih komplikacija. Liječenje je zahtjevno i traži multidisciplinarni (interdisciplinarni) tim. Radi se o doživotnoj bolesti koja nastaje kada tijelo ne može pravilno koristiti šećer (glukozu). Glavna karakteristika je povećana razina šećera ( glukoze) u krvi, bez obzira o kojem se tipu bolesti radi. U nastanku najčešćeg oblika, šećerne bolesti tipa 2, sudjeluju genetski i okolišni čimbenici.
Čimbenici okoliša uključuju nezdravu prehranu, nedostatak tjelesne aktivnosti, zagađeni zrak, tlo, vodu, stres, nedostatak vitamina D. Izloženost virusima (enterovirusi) i oštećenje obrambenog sustava organizma povezuju se s nastankom šećerne bolesti tipa 1.
Stres može potaknuti nezdravu prehranu, pušenje i konzumaciju nezdravih pića, remetiti san. Dostupnost nezdrave hrane (pekare uz škole i sl.) dodatno povećava rizik. Nezdrava ponašanja i loše duševno zdravlje mogu utjecati na kemijske promjene i izmjenu tvari u organizmu (metabolizam) i tako dovesti do porasta tjelesne težine, povećavajući rizik za razvoj šećerne bolesti tipa 2. Istraživanja pokazuju da su debljina (pretilost) ili prekomjerna težina (koja još nije u kategoriji debljine) glavni razlog za razvoj šećerne bolesti tipa 2.
Ostali čimbenici rizika za razvoj šećerne bolesti tipa 2 jesu: raspodjela masti u tijelu – opasna je ona pohranjena pretežno na trbuhu, umjesto na bokovima i bedrima; nedovoljna tjelesna aktivnost, šećerna bolest u obitelji, etnička pripadnost, poremećaj masnoća, dob, trudnička šećerna bolest, predijabetes.
Prema podatcima Međunarodne dijabetičke federacije (IDF) u svijetu je u 2021. godini bilo 537 milijuna odraslih (20-79 godina) sa šećernom bolešću – 1 oboljeli od 10. Predviđa se da će taj broj porasti na 643 milijuna do 2030. i na 783 milijuna do 2045. godine. Preko 3 od 4 odrasle osobe sa šećernom bolešću žive u zemljama s niskim i srednjim dohotkom. Šećerna bolest je odgovorna za 6,7 milijuna smrti u 2021. godini – 1 smrt svakih 5 sekundi.
541 milijun odraslih osoba ima poremećenu toleranciju glukoze, što ih stavlja u visok rizik od šećerne bolesti tipa 2. Poremećena tolerancija glukoze je stanje „predijabetesa“ s povećanim rizikom za razvoj srčanožilnih bolesti.
Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo (HZJZ), u Hrvatskoj je u 2021. bilo 327.785 osoba sa šećernom bolešću. Procjenjuje se da je ukupan broj oboljelih blizu 500.000, jer preko 40% osoba ne zna da ima šećernu bolest (što ukazuje na 1 oboljelog od 8 osoba). Šećerna bolest je 4. vodeći uzrok smrti u 2021. u RH. U Europi 1 od 11 osoba živi sa šećernom bolešću.
Iz priloženih podataka vidljivo je da se ne očekuje smanjenje broja oboljelih od šećerne bolesti u svijetu, prvenstveno tipa 2. Nažalost, bilježi se i porast broja oboljelih od tipa 1. Projekcije za budućnost su zabrinjavajuće, posebice u manje razvijenim zemljama, a u bogatim zemljama u ranjivim skupinama, jer se očekuje daljnji enormni porast oboljelih od tipa 2 šećerne bolesti. Osobe oboljele od šećerne bolesti sklone su razvoju komplikacija, od kojih su najčešće, najteže i najskuplje bolesti srca i krvnih žila.
Ono što zabrinjava i što bi nas trebalo potaknuti na akciju jest pojava šećerne bolesti tipa 2 kod sve mlađih osoba, kod adolescenata i djece, s ranijom pojavom i agresivnijim oblicima komplikacija.
U razvijenim zemljama najčešći uzrok smrti kod osoba sa šećernom bolešću tipa 2 jest bolest srca i krvnih žila.
Čimbenici rizika za smrt kod osoba sa šećernom bolešću tipa 1 uključuju bolesti srca i krvnih žila, bolest bubrega povezanu sa šećernom bolešću (dijabetičku nefropatiju) i promjene na očnoj pozadini (dijabetičku retinopatiju). Bolesnici umiru u mlađoj dobi zbog ranog početka bolesti.
Što predlažu svjetski stručnjaci?
Usuglašeni zajednički stav za 2022. Europske udruge za proučavanje dijabetesa (EASD) i Američke udruge za dijabetes (ADA) u liječenjuvisokih razina šećera (hiperglikemije) kod šećerne bolesti tipa 2 zagovara holističku skrb usmjerenu na pacijenta. Jednaka važnost pridaje se kontroli šećera, tjelesne težine, čimbenicima rizika za srčanožilne bolesti i zaštiti srca i bubrega, što se odražava u ažuriranom algoritmu liječenja.
Liječnik bi trebao:
- procijeniti ključne karakteristike osobe, uključujući njihove društvene odrednice zdravlja (društveno-ekonomski status, obrazovanje, susjedstvo i fizičko okruženje, zaposlenje i mreže socijalne podrške, kao i pristup zdravstvenoj skrbi)
- razmotriti specifične čimbenike koji utječu na izbor liječenja
- zajednički donositi odluke i dogovarati se o planu liječenja; uključiti osobu koja boluje od šećerne bolesti u sve odluke
- izbjegavati kliničku inerciju
- biti stalna podrška i pratiti pacijenta.
Složenost šećerne bolesti i njeno liječenje zahtijevaju integriranu skrb. Kao nikada do sada, naglasak je na jeziku i njegovoj važnosti u svim komunikacijama. Ponovno se ističe važnost obrazovanja i podrške u samokontroli šećerne bolesti. Obrazovanje (edukacija) ima jednaku važnost kao i lijekovi.
Dorađen je skup preporučenih uputa za upravljanje šećernom bolešću tipa 2 po pitanju upotrebe lijekova za snižavanje šećera u krvi i načina života osoba sa šećernom bolešću tipa 2.
Povećan je fokus na smanjenje tjelesne težine i ima jednaku važnost kao i upravljanje šećerom u krvi u preporukama za liječenje šećerne bolesti.
Prema novim smjernicama gubitak težine od najmanje 5-15%, zajedno s upravljanjem povišenim šećerom u krvi (hiperglikemijom), trebao bi biti primarni cilj, osobito za one kojima je nedavno dijagnosticirana šećerna bolest tipa 2. Smanjenje težine za 5-10% poboljšava metabolizam (šećera, masnoća), a gubitak težine od 10-15% ili više može modificirati bolest i dovesti do preokreta (remisije) šećerne bolesti tipa 2.
Smjernice o načinu života i zdravom ponašanju detaljnogovore o obrascima prehrane, vremenski ograničenoj prehrani, tjelesnoj aktivnosti i spavanju. Ukazuju na važnost 24-satnog fizičkog ponašanja.
Redovita tjelesna aktivnost sastavni je dio liječenja šećerne bolesti tipa 2. Tako je od ranije preporučeno biti aktivan najmanje 30 minuta dnevno, pet dana u tjednu. Sada se naglašava da se potrebno i oznojiti, stoga treba provoditi 150 minuta umjerene do snažne aktivnosti tjedno, a dva do tri puta tjedno provoditi i treninge snage radi jačanja.
Kada se radi o fizičkoj aktivnosti potrebno je naglasiti da je osobe sa šećernom bolešću provode u skladu sa svojim sposobnostima, vezano na komplikacije (npr. oštećenje živaca). Nove smjernice, između ostalog, naglašavaju dobrobiti povećanja broja koraka za zdravlje srca – povećanje od samo 500 koraka dnevno povezano je s 2-9% smanjenim rizikom od bolesti srca i krvnih žila i smrtnosti od svih uzroka. Za osobe koje pretežno sjede preporučuje se svakih pola sata prekinuti sjedenje.
Za dobro upravljanje šećernom bolešću važan je i dobar san u trajanju od 6-8 sati. Prema istraživanjima, spavanje dulje od osam sati ili manje od šest sati može povisiti HbA1c i povećati rizik od debljanja. Neredovito spavanje, isprekidani san, koje je posljedica prekida disanja (apneje) za vrijeme spavanja, koja pogađa više od polovine ljudi s tipom 2, također može povećati šećer u krvi.
Posebni naglasak je na „zaštiti organa“, odnosno smanjenju rizika za razvoj bolesti srca i bubrega i navedene su upute za upotrebu lijekova koji tome doprinose – inhibitora suprijenosnika natrija i glukoze 2 (SGLT2 inhibitori) i agonista receptora sličnih glukagonu (agonisti GLP-1 receptora). To su lijekovi koji reguliraju šećer u krvi i imaju povoljan učinak na srce i bubrege, pa bi odabir prve linije terapije trebao ovisiti o bolesnikovim pridruženim bolestima.
Precizirana je upotreba novih lijekova i predložene su smjernice za njihovu upotrebu, ovisno o stanju srca i krvnih žila te stanju bubrega.
Ne zaboravimo, kod nas odabir lijekova ne ovisi samo o mišljenju struke, nego i o propisima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (koji se konzultiraju sa strukom), te često o financijskim mogućnostima oboljelog. Možemo očekivati ažuriranje Hrvatskih smjernica za liječenje šećerne bolesti i usklađivanje s najnovijim stavovima svjetskih stručnjaka, temeljenim na dokazima.
Metformin je i dalje ostao preferirani oralni lijek prve linije za snižavanje šećera (glukoze) u krvi za liječenje šećerne bolesti 2.
U Europi je u primjeni više od 60 godina (u SAD-u znatno kraće). Najčešće je propisivani lijek za snižavanje šećera u cijelom svijetu.
Preteča metformina je francuski jorgovan, poznat i pod imenom kozja ruta (lat. galega officinalis), biljka koja se stoljećima koristila za liječenje raznih bolesti i snižavanje šećera u krvi. Ova biljka bogata je gvanidinom, supstancom koja ima sposobnost snižavanja šećera, što je dokazano 1918. i potom dovelo do sinteze bigvanidnog spoja metformina (slika 2).
Navedene su posebne smjernice za starije osobe, mlađe osobe i one iz različitih rasnih i etničkih skupina, kao i sažetak utjecaja spolnih razlika. Često se kod starijih osoba susrećemo s „previše liječenja“, a kada je u pitanju šećerna bolest ciljevi liječenja nisu isti za mlade i stare, za one s komplikacijama i pridruženim bolestima.
Čini mi se da je kod starijih osoba individualizirani pristup posebice važan.
Komunikacija između osoba sa šećernom bolešću i pružatelja zdravstvenih usluga bitan je čimbenik upravljanja šećernom bolešću. Zdravstveni djelatnici trebali bi se usmjeriti na oboljelu osobu s poštovanjem, bez predrasuda, razgovarati jezikom razumljivim za pacijenta.
Obrazovanje (edukacija) osoba sa šećernom bolešću jednako je važno kao i lijekovi i stoga mu treba pristupiti odgovorno.
KLJUČNE KOMPONENTE OBRAZOVANJA I PODRŠKE ZA SAMOKONTROLU ŠEĆERNE BOLESTI prema Davies i sur. (DSMES – Diabetes Self- Management Education and Support)
- na temelju dokaza
- individualizirano prema potrebama osobe, uključujući jezik i kulturu
- strukturiran, teorijski vođen pisani kurikulum s popratnim materijalima
- pružaju obučene i kompetentne osobe (tj. specijalist za skrb i obrazovanje o šećernoj bolesti) s jamstvom kvalitete
- predočuje se u grupnim ili pojedinačnim postavkama
- usklađuje se s potrebama lokalnog stanovništva
- podržava osobu i njezinu obitelj u razvijanju stavova, uvjerenja, znanja i vještina za samokontrolu šećerne bolesti
- uključuje temeljni sadržaj, tj. patofiziologiju (uzroke, mehanizme nastanka, tijek i posljedice abnormalnih promjena u bolesnom organizmu) šećerne bolesti i mogućnosti liječenja; korištenje lijekova; praćenje, prevenciju, otkrivanje i liječenje kratkotrajnih i dugotrajnih komplikacija; zdravo suočavanje s psihološkim problemima i brigama; rješavanje problema i suočavanje s posebnim situacijama (npr. putovanje, post)
- dostupan pojedincu u kritičnim trenutcima (tj. prilikom dijagnoze, godišnje, kada se pojave komplikacije i kada dođe do prijelaza u skrb)
- uključuje praćenje napretka pojedinca, uključujući zdravstveno stanje, kvalitetu života
- kvaliteta se redovito provjerava.
Zaključak
Nove smjernice u liječenju osoba s tipom 2 šećerne bolesti stavljaju fokus na holističku skrb usmjerenu na pacijenta, kontrolu tjelesne težine i jednak pristup.
Na raspolaganju je više učinkovitih lijekova za liječenje hiperglikemije i inzulina s unaprijeđenim svojstvima, ali sve to nije dovoljno učinkovito za upravljanje šećernom bolešću ako ne pristupamo holistički. Ovim usuglašenim mišljenjem svjetskih stručnjaka liječenje hiperglikemije i debljine treba se odvijati paralelno. Konačno imamo na raspolaganju učinkovite lijekove za sniženje tjelesne mase, što nam daje nadu u borbi protiv debljine i šećerne bolesti tipa 2. Evidentno je da sami lijekovi, koliko god bili učinkoviti, nisu dovoljni bez pravilne, uravnotežene prehrane, redovite tjelesne aktivnosti, dovoljno sna, dobre komunikacije razumljivim jezikom između osobe sa šećernom bolešću i zdravstvenih djelatnika. Liječnik treba pristupati svakoj osobi pojedinačno i omogućiti da dobije pravi lijek u pravo vrijeme, neovisno o društvenim odrednicama zdravlja.
Naglašeno je da osobe koje žive s dijabetesom ne treba nazivati „dijabetičarima“.
Izvori:
- Davies MJ, Aroda VR, Collins BS, et al. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD). Diabetes Care. 2022;45(11):2753-2786. doi:10.2337/dci22-0034
- https://diabetesatlas.org
- https://www.hzjz.hr/priopcenja-mediji/svjetski-dan-secerne-bolesti-2022/
- https://www.practiceupdate.com/c/142511/3/8/?
- https://diatribe.org/treating-hyperglycemia-type-2-diabetes?omhide=true
- https://diabetesonthenet.com/diabetes-primary-care/ada-easd-consensus-2022-whats-new
- https://www.publichealthnotes.com/social-determinants-health-sdh
- https://diabetesonthenet.com/journal-diabetes-nursing/latest-news-ada-2022/
Slika 1: https://gardencollage.com/heal/botanical-medicine/french-lilac/
Slika 2: https://www.japha.org/article/S1544-3191%2820%2930206-5/fulltext