Poliklinika Bilić Vision, Odjel za retinu
Dr. sc. Zrinka Mach, mag. soc. geront.
Šećerna bolest se smatra vodećim uzrokom sljepoće i lošeg vida u svjetskoj populaciji. Kako je želja svih nas da tijekom cijelog života imamo što zdravije oči i dobar vid, o zdravlju očiju kod osoba sa šećernom bolešću i kako ga sačuvati što duže te što možemo i moramo napraviti i čega se moramo pridržavati razgovaramo sa vrhunskom stručnjakinjom i specijalisticom oftalmologije Anom Bišćan dr. med. iz Poliklinike Bilić Vision, Odjel za retinu.
Na koji način povišena razina šećera može oštetiti naše oči?
Dijabetes je prije svega kronična bolest krvnih žila odnosno vaskulopatija. S obzirom na to da je naše cijelo tijelo ovisno o dotoku krvi u stanice putem krvnih žila, jasno je da bolest zahvaća sve organske sustave od kojih je oko jedno od najčešće i najteže zahvaćenih. Kako u oku tako i u ostalim organima, dugotrajno povišena razina šećera u krvi oštećuje male krvne žile na takav način da njihova stijenka postaje slaba i propusna za tekućinu i krv, što dovodi do oticanja i/ili krvarenja u okolnim tkivima, a s vremenom i do začepljenja kapilara i malih krvnih žila, što vodi ishemiji tkiva. Posljedično tomu organizam nastoji nadoknaditi i zamijeniti oštećene krvne žile novima, pri čemu dolazi do stvaranja žila čija je stijenka također slaba i nekvalitetna, što opet dovodi do propuštanja tekućine i krvi u okolna tkiva. Tako se stvara jedan začarani krug, čime nastaju brojne komplikacije na očima i ostalim organima.
Koje sve probleme odnosno komplikacije na očima može uzrokovati šećerna bolest?
Komplikacije na očima mogu biti relativno bezazlene i neprimjetne, dok u svom najtežem obliku mogu značajno utjecati na zdravlje oka i smanjiti vidnu oštrinu te uzrokovati i sljepoću. Upravo je dijabetes vodeći uzrok slabog vida i sljepoće među radno sposobnom populacijom, što predstavlja značajan javnozdravstveni problem s obzirom na velike troškove liječenja. Činjenica je da je sve veći porast broja oboljelih od dijabetesa kako u svijetu tako i kod nas u Hrvatskoj, a procjenjuje se i da oko 40% osoba sa šećernom bolešću nema uopće postavljenu dijagnozu.
Najčešća i najvažnija komplikacija šećerne bolesti na očima jest dijabetička retinopatija zbog koje će svi pacijenti oboljeli od dijabetesa prije ili kasnije biti upućeni na pregled oftalmologu. Nastaje kao posljedica oštećenja na krvnim žila retine odnosno mrežnice. Retina, a time i makula odnosno žuta pjega koja je centralni dio retine i centar je najbolje vidne oštrine, izuzetno je važan dio stražnjeg dijela oka gdje se svjetlost koja uđe u oko pretvara u električni podražaj i provodi dalje prema mozgu u kojemu se stvara slika koju gledamo. Razlikujemo neproliferativnu (NPDR) i proliferativnu dijabetičku retinopatiju (PDR), a svaka može imati početni blagi, srednje teški i teški oblik. Bolest obično počinje blagim neproliferativnim oblikom koji ne izaziva smetnje vida. Karakterizirana je stvaranjem sitnih izbočina (aneurizmi) na stijenkama malih krvnih žila koje s vremenom dovode do propuštanja tekućine i krvi u retinu. Ako se to događa u području makule pacijenti će imati subjektivne smetnje, žalit će se na promjenu vidne oštrine, slika će biti iskrivljena, različite veličine ili će se pojaviti crne mrlje u vidnom polju. U slučaju slabe kontrole bolesti, pogotovo ako je ona duljeg trajanja, neproliferativni oblik može prijeći u ozbiljniji proliferativni oblik. Kod ovog oblika bolesti oštećene krvne žile se zatvaraju, čime posljedično mjesta retine ostaju bez normalne cirkulacije, što je poticaj za pojačano lučenje faktora rasta za nastanak novih krvnih žila (VEGF). Već je rečeno da su takve novostvorene krvne žile vrlo krhke i također lako propusne za tekućinu i krv. Stvaranje veziva koje nastaje nakon krvarenja u oku može uzrokovati odvajanje mrežnice od svoje podloge, odnosno može doći do ablacije retine koja značajno ugrožava vid te zahtijeva kirurško liječenje.
Iako najteža, dijabetička retinopatija nije jedina komplikacija dijabetesa. Uz prisutnost proliferativne dijabetičke retinopatije usko je vezan i povećan rizik nastanka neovaskularnog glaukoma gdje u vrlo kratkom periodu dolazi do porasta tlaka u oku praćenog s boli u oku i glavi, smanjenjem vidne oštrine, mučninom i povraćanjem. Navedeno predstavlja hitno stanje, jer u kratkom vremenskom razdoblju može dovesti do teškog oštećenja vidnog živca i posljedično sljepoće. Dijabetičari su pod povećanim rizikom za razvoj i ostalih oblika glaukoma, prije svega glaukoma otvorenog kuta, a dva puta je veća pojava razvoja katarakte (zamućenja intraokularne leće). Česte su promjene dioptrije ako postoje veće oscilacije u vrijednostima šećera u krvi. Veća količina šećera u krvi značit će i veću količinu šećera u prirodnoj leći u oku, zbog čega ona navlači tekućinu u sebe i potom nabubri, a to mijenja njezinu dioptrijsku jakost, što se manifestira promjenom vidne oštrine. Nerijetko odlazak oftalmologu zbog naočala koje više ne pomažu, odnosno zbog promjene dioptrije, bude prva sumnja na postojanje još nedijagnosticirane šećerne bolesti. Osjećaj suhoće u očima, česte upale rubova vjeđa te učestali konjunktivitisi, pojave ječmenaca, kao i pojava dvoslika te ptoza (nemogućnost podizanja) vjeđa također su moguće komplikacije šećerne bolesti.
Koji su čimbenici rizika za razvoj komplikacija na očima kod osoba sa šećerenom bolešću?
Najvažniji su čimbenici rizika za razvoj komplikacija često povišene i neregulirane vrijednosti šećera u krvi te duljina trajanja same bolesti. Činjenica je da i unatoč dobroj kontroli glikemije više od 95% pacijenata s dijabetesom u trajanju duljem od 25 godina ipak razvije neki oblik dijabetičke retinopatije. Iako to možda zvuči obeshrabrujuće, pogotovo za pacijente oboljele od dijabetesa tipa 1 u kojih se očekuje da će bolest trajati dugo, treba uzeti u obzir da nije isto radi li se o razvijenom blagom obliku dijabetičke retinopatije ili je došlo do razvoja težih oblika proliferativne retinopatije/makulopatije. Na to osoba oboljela od dijabetesa ipak može dobrim dijelom sama utjecati pridržavajući se preporuka za kontrolu bolesti. Uz kontrolu glikemije, čimbenici rizika za razvoj komplikacija jesu i neregulirana hipertenzija (povišen krvni tlak), hiperlipidemija (povišene masnoće u krvi) te neregulirana renalna (bubrežna) bolest praćena proteinurijom (prisutnošću proteina u urinu) i povišenim vrijednostima ureje i kreatinina. Stoga je važno i to držati pod kontrolom.
Kada osoba sa šećernom bolešću treba pregled oftalmologa?
Preporuka je da osobe oboljele od dijabetesa tipa 2 oftalmološki pregled učine što prije po postavljanju dijagnoze. Smatra se da te osobe u trenutku postavljanja dijagnoze zapravo imaju neregulirane vrijednosti šećera posljednjih 5 – 6 godina te je u trenutku postavljanja dijagnoze moguća prisutnost početnih, ali i već razvijenih težih komplikacija na očima. Osobe oboljele od dijabetesa tipa 1 trebale bi učiniti oftalmološki pregled nakon najviše pet godina od postavljanja dijagnoze. Kod njih se u početku ne očekuju vidljive promjene na očima, budući da je relativno kratak period od pojave simptoma do postavljanja dijagnoze u kojem se komplikacije ne stignu razviti.
Koliko često osoba sa šećernom bolešću treba ići na očni pregled i što taj pregled treba obuhvatiti?
Nakon inicijalnog pregleda kada će liječnik ustanoviti postoje li neke od komplikacija šećerne bolesti na očima odredit će se eventualna potreba za nekim od dijagnostičkih i/ili terapijskih postupaka te daljnji tijek praćenja bolesti. Ukoliko komplikacija u trenutku pregleda nema dovoljno je jednom godišnje obavljati oftalmološke preglede. U slučaju pojave subjektivnih smetnji potrebno se ranije javiti na pregled. Kako je dijabetes kronična i doživotna bolesti tako su i kontrole oftalmologa kao i liječnika drugih specijalnosti doživotno potrebne.
Pregled obuhvaća uzimanje detaljne oftalmološke i opće anamneze, provjeru vidne oštrine te određivanje dioptrije ukoliko postoji. Zatim obuhvaća pregled prednjeg segmenta oka na biomikroskopu, mjerenje očnog tlaka te pregled očne pozadine (fundusa) u midrijazi. Ovaj zadnji dio pregleda je i najvažniji dio kako bi se pregledala cijela očna pozadina i utvrdilo postoje li znakovi dijabetičke retinopatije. Zbog tog dijela pregleda, kada se u oči kapaju kapi za širenje zjenica, cijeli pregled traje duže pošto je potrebno nešto vremena da se zjenice prošire, a one se kod dijabetičara obično sporije šire nego kod ostalih. Zjenice nakon toga ostaju proširene i do nekoliko sati zbog čega se u tom vremenu ne preporuča upravljati motornim vozilima iako je većina pacijenata to u stanju raditi bez većih smetnji. Također je otežano i čitanje na blizinu te više smeta jače svjetlo. Sve smetnje prolaze nakon što se zjenice ponovno suze.
Dijagnostički postupci kojima se služimo za procjenu težine komplikacija šećerne bolesti obuhvaćaju snimanje optičke koherentne tomografije (OCT) i fluoresceinske angiografija (FAG). OCT-om dobivamo uvid u anatomsku strukturu same makule i okolne retine kao i strukturu vidnog živca, a FAG-om se ubrizgavanjem kontrastnog sredstva u venu analizira stanje krvnih žila mrežnice i žilnice te definiraju mjesta njihovog propuštanja.
Trebaju li djeca i mladi sa šećernom bolešću obavljati redovne oftalmološke preglede očiju i kada od postavljene dijagnoze trebaju ići kod oftalmologa?
Apsolutno da. I djeca i mladi moraju ići na redovne oftalmološke preglede. Oni gotovo bez iznimke oboljevaju od tipa I dijabetesa te kako je već rečeno prvi pregled oftalmologa trebali bi napraviti nakon 5 godina od postavljanja dijagnoze, a ranije ukoliko imaju subjektivne smetnje vida koje i ne moraju biti usko vezane uz dijagnozu dijabetesa. Preglede potom trebaju obavljati redovno jednom godišnje, odnosno češće ukoliko liječnik tako preporuči. Djeca i mladi upravo su pod povećanim rizikom da kasnije u starijoj životnoj dobi razviju neku od komplikacija šećerne bolesti što je važno imati na umu i bolest shvatiti ozbiljno te se pridržavati preporučenih mjera za njenu kontrolu i redovno uzimati propisanu terapiju.
A što je sa trudnicama?
Žene koje boluju od dijabetesa u trudnoći moraju biti češće oftalmološki kontrolirane s obzirom da trudnoća može znatno utjecati na razvoj komplikacija. Idealno bi bilo pregled učiniti prije same trudnoće ukoliko se ona planira odnosno u prvom tromjesečju, a potom se pratiti u ostala dva tromjesečja te kroz godinu dana nakon poroda u intervalima prema preporuci liječnika ovisno o stupnju retinopatije.
Žene koje u trudnoći obole od gestacijskog dijabetesa nisu pod povećanim rizikom razvoja komplikacija na očima te ne trebaju, ukoliko nemaju subjektivnih smetnji, ići na oftalmološki pregled. One imaju nešto veći rizik za kasniji razvoj dijabetesa te je kod njih iz tog razloga potrebna povremena kontrola glikemije kroz život.
Koji su tretmani za dijabetičke probleme sa očima?
Gotovo svaki pacijent koji se prati zbog dijabetesa susrest će se sa nekim od dijagnostičkih, a potom i eventualno potrebnim terapijskim postupkom vezanim za liječenje komplikacija dijabetesa na očima.
Dokle god se radi o blagoj ili umjerenoj neproliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji bez promjena u makuli, aktivno liječenje nije potrebno već je potrebno samo redovno praćenje.
Kad se javi potreba za liječenjem ono može uključivati ubrizgavanje lijekova injekcijom u oko, lasersku fotokoagulaciju ili kirurški zahvat (vitrektomiju).
Dvije su skupine lijekova koji se mogu aplicirati u oko. Prvi lijek izbora su lijekovi koji se nazivaju inhibitori vaskularnog endotelnog faktora rasta (anti-VEGF). Oni zaustavljaju rast novih krvnih žila i time smanjuju nakupljanje tekućine u retini i žutoj pjegi.
Bevacizumab (Avastin), aflibercept (Eylea), ranibizumab (Lucentis), brolucizumab (Beovu) te faricimab (Vabysmo) su lijekovi iz skupine anti-VEGF-a koji su dostupni za intravitrealnu primjenu na našem tržištu. Svi oni prema smjernicama i preporukama za korištenje zahtijevaju tzv. „dozu punjenja“ koja podrazumijeva primjenu 3-5 injekcija u oko u minimalnom razmaku od 4 tjedna. Ovisno o kliničkom odgovoru na terapiju, aplikaciju lijekova treba nastaviti u mjesečnim intervalima ili produžiti period ponovne primjene lijeka.
Druga vrsta lijekova, koji se apliciraju u oko ako pacijenti slabije reagiraju na anti-VEGF terapiju, spadaju u skupinu protuupalnih lijekova (Kenalog, Ozurdex).
U slučaju pojave proliferativne dijabetičke retinopatije liječenje se također izvodi injekcijama, ali često i uz dodatnu terapiju laserskom fotokoagulacijom kojom se osigurava dugotrajnija stabilizacija bolesti.
Ako se razviju komplikacije kao posljedica dugotrajnih promjena na retini, poput vitreoretinalne trakcije uslijed razvoja epiretinalne membrane i razvoja fibroznih promjena, tada je potrebno učiniti kirurški zahvat, točnije vitrektomiju.
Imamo li u Hrvatskoj sve dostupne lijekove i tretmane za liječenje dijabetičkih bolesti oka?
U Hrvatskoj, bilo u javnozdravstvenom sustavu bilo u privatnom, pa tako i kod nas u Poliklinici Bilić Vision, imamo dostupne sve lijekove kao i ostale tretmane za liječenje komplikacija šećerne bolesti koje se koriste u Europi pa i čitavom svijetu. Dostupni su svi lijekovi iz skupine anti-VEGF-a, protuupalni lijekovi, laserski tretmani, kirurški zahvati poput vitrektomije, ali i kirurgije katarakte, postupci za liječenje glaukoma, suhoće očiju i sve ostalo vezano uz komplikacije dijabetesa.
Često smo skloni koristiti različite pripravke i suplemente kako bi sačuvali zdravlje svojih očiju. Imate li preporuku ili savjet treba li nam nešto od tih pripravaka i ako ih ima, koji su to?
Prije uzimanja bilo kakvih suplemenata naglasila bih važnost zdrave i uravnotežene prehrane u očuvanju zdravlja očiju. Naša mrežnica jedno je od najzahtjevnijih metaboličkih tkiva u cijelom organizmu. Time je važno ne samo unijeti određenu kalorijsku vrijednost hrane kako bi se održavala prije svega uredna vrijednosti šećera u krvi, kao i osigurala dovoljna količina energije za normalnu funkciju mrežnice i ostalih tkiva u oku i cijelom organizmu, već je važno unijeti i kvalitetne i nutritivno vrijedne namirnice koje su bogate tvarima za koje je poznato da ne samo da odgađaju pojavu određenih bolesti već neke od njih i preveniraju. Tako su nam od vitamina najvažniji vitamin A, D, E i C. Vitamin A sudjeluje u normalnoj funkciji fotoreceptora i omogućava dobar vid noću kao što i sprječava nastanak suhoće očiju. Neke od namirnica bogatih njime, i to više od uvijek spominjane mrkve, su na primjer batat, bundeva kao i zeleno lisnato povrće poput kelja, špinata i blitve, a od namirnica životinjskog podrijetla njime su bogati jetra, sir i jaja. Lutein i zeaksantin prirodni su karotenoidni pigmenti u oku koji sudjeluju u apsorpciji plave i UV svjetlosti sprječavajući oksidiranje molekula te nastanak slobodnih radikala koji uništavaju stanice u makuli. Nalazimo ih također u zelenom lisnatom povrću poput kelja i špinata, ali i u brokuli, slatkom kukuruzu i grašku kao i u jajima, posebno žutanjku. Vitamini E i C također su snažni i važni antioksidansi koji štite stanice od oksidativnog stresa i slobodnih radikala. Snažni antioksidansi su i minerali poput cinka, bakra i selena. Vitaminom E bogata su biljna ulja (maslinovo, ulje kikirikija, sojino), sjemenska ulja (kukuruzno, suncokretovo) i pšenične klice, ima ga i u orašastim plodovima (orasima, bademima), maslini te u masnoj ribi. Svo citrusno voće poput naranči, grejpa, limuna i sl. bogato je vitaminom C. Vitamin D i resveratrol djeluju protuupalno i sprječavaju nastanak novih krvnih žila i ožiljaka, a nalazimo ih u ribi, orašastim plodovima, jajima, avokadu, a resveratrol i u grožđu. Omega 3 masne kiseline sudjeluju u pretvorbi svjetlosnog signala u električni te štite fotoreceptorske stanice od apoptoze (programiranog odumiranja stanica). Riba poput lososa i skuše, orašasti plodovi i sjemenke bogati su njima.
Ako navedene namirnice nije moguće u dovoljnoj količini unijeti putem prehrane postoje suplementi u obliku tableta ili mekih kapsula koji sadrže sve navedene tvari u omjerima i količini koja povoljno djeluje na očuvanje zdravlja očiju. Često će takvi suplementi i biti preporučeni od strane liječnika oftalmologa. Mogu se nabaviti bez liječničkog recepta u ljekarnama od različitih proizvođača pod nazivima kao što su Nutrof Total, Makulin Plus, Makulo Protect, Ocuvite Complete i dr. Iako se radi o dodatcima prehrani bitno je savjetovati se s liječnikom ili ljekarnikom o njihovoj primjeni i paziti da se nešto od dodataka prehrani koje sadrži pojedina tableta ne uzima dodatno kroz drugi dodatak prehrani, jer višak vitamina i minerala u organizmu može imati i štetne posljedice.
S kojim problemima se najčešće suočavate u svojoj ambulanti?
Najčešće su to smetnje vezane za promjenu dioptrije, suhoću očiju ili nagle pojave „mušica“ i „paučine“ u vidnom polju. Ali problematika u ambulanti zna biti vrlo šarolika, od promjena na vjeđama koje zahtijevaju okuloplastični kirurški zahvat ili primjenu lokalne antibiotske/kortikosteroidne terapije do smetnji vezanih za stražnji segment oka i svih stanja vezanih za komplikacije dijabetesa na očima, a nerijetko i do potrebe za upućivanjem pacijenata kolegama drugih specijalnosti zbog sumnje na neke od sistemskih bolesti.
I za kraj, što možemo sami učiniti da sačuvamo zdravlje svojih očiju?
Možemo učiniti isto ono što vrijedi za očuvanje zdravlja cijelog organizma. Uravnoteženo se hraniti, redovito i umjereno vježbati, prestati pušiti i konzumirati alkohol te posebno s ciljem zaštite očiju nositi sunčane naočale prilikom izlaganja UV svjetlu, koristiti eventualno umjetne suze ili redovito propisanu terapiju od strane liječnika. Smatra se da do 70% slučajeva nastanka dijabetesa tipa 2 može biti spriječeno ili odgođeno usvajanjem zdravog stila života. Najvažnije je da osobe koje ipak obole od dijabetesa što je moguće bolje reguliraju vrijednosti šećera u krvi, kao i vrijednosti krvnog tlaka i masnoća. Budući da subjektivno dobar vid ne znači i odsutnost komplikacija bolesti na očima važno je redovito odlaziti na oftalmološke preglede, a pojavu subjektivnih smetnji vida ne negirati, već se po njihovoj pojavi javiti ranije na pregled. Dijabetes ne mora nužno dovesti do gubitka vida, a tomu pridonosi aktivna briga o vlastitoj bolest.