Zrinka Mach, mag. soc. geront.
Povodom završetka druge sezone javnozdravstvene kampanje Reagiram i preveniram kao i organizacije stručne konferencije Kako se zaštititi od respiratornih bolesti u ovom broju časopisa razgovaramo s prim. dr. sc. Miroslavom Venusom, dr. med., specijalistom epidemiologije, ravnateljem Zavoda za javno zdravstvo Sveti Rok Virovitičko-podravske županije i predsjednikom Hrvatskoga epidemiološkog društva Hrvatskoga liječničkog zbora.
Na početku Vam zahvaljujemo što ste aktivni u našoj kampanji Reagiram i preveniram i što se rado odazivate na naša događanja, sudjelujete u konferencijama i istupate u javnosti.
Smatram to ne samo svojom dužnošću, već osjećam i veliko zadovoljstvo što osobno mogu sudjelovati u bilo kojem obliku preventivnih aktivnosti, poput spomenute kampanje.
Još uvijek je sezona respiratornih bolesti. Možete li našim čitateljima reći tko se sve treba cijepiti protiv respiratornih bolesti kao što su gripa, COVID-19 i pneumokok?
Respiratorne bolesti su epidemiološki vrlo zahtjevne u smislu suzbijanja širenja iz jednostavnog razloga što se uzročnici šire zrakom koji svi moramo udisati. Uz određene nefarmakološke postupke kojima se služimo u njihovom suzbijanju (izbjegavanje okupljanja, provjetravanje prostorija, nošenje maski…), svakako je najvažnije cijepljenje, s obzirom na činjenicu da za sve tri nabrojene bolesti cjepivo postoji. Za gripu i pneumokok znamo otprije, a za COVID-19 odnedavno, da postoje određene skupine u našoj populaciji koje su osjetljivije i za koje je preporučeno cijepljenje kako bi se zaštitile od teških oblika bolesti i eventualnih smrtnih ishoda. Te skupine su vrlo slične za sve tri bolesti, pa su tako na prvom mjestu starije osobe koje su navršile 65 godina života ili više te brojni bolesnici bez obzira na dob koji boluju od određenih kroničnih nezaraznih bolesti. U njih ubrajamo kronične bolesti srca i krvnih žila, poput hipertenzije, kronične bolesti pluća poput KOPB-a, endokrine bolesti poput dijabetesa, maligne bolesti, odnosno sve one koje na bilo koji način iscrpljuju organizam i stvaraju povoljne uvjete za respiratornu infekciju. Naravno, preporuka je da se cijepe i zdravstveni radnici zbog prirode svog posla, kao i trudnice, posebice protiv gripe.
Osobe s dijabetesom često nisu svjesne niti koliko je dijabetes opasna bolest, stoga nam pojasnite što se može dogoditi ako se osobe u povećanom riziku ne cijepe protiv respiratornih bolesti?
Dijabetes je, kao i druge malo prije nabrojene kronične bolesti, oboljenje koje smanjuje imunitet kod bolesnika te je takva osoba općenito osjetljivija na svaku potencijalnu infekciju. Zbog toga je takva osoba pod povećanim rizikom za razvoj bolesti s teškom kliničkom slikom, odnosno s jako izraženim simptomima bolesti koji, uz to, i dulje traju. Ako pak akutna infekcija dulje traje i ima teže simptome, postoji realna opasnost od nastanka akutnih komplikacija u vidu tzv. superinfekcije, kada se na primarnu virusnu bolest (gripa, COVID-19) nadoveže bakterijska infekcija. Jedna od najčešćih upravo je infekcija pneumokokom, koja se može manifestirati u vidu upale pluća. Sve to otežava i produžava liječenje oboljelog s vrlo neizvjesnim ishodom, a u velikom broju slučajeva i nakon izlječenja ostaju određene zdravstvene posljedice. Stoga, kako bi se sve to izbjeglo, preporučuje se cijepljenje.
Zbog čega određeni broj građana ima otpor prema cjepivima?
Svjetska zdravstvena organizacija svojedobno je osnovala znanstvenu savjetodavnu grupu eksperata koji su proučavali razloge koji dovode do odbijanja cijepljenja ili oklijevanja kod donošenja odluke o cijepljenju. Oni su brojni i različiti te zadiru u brojna društvena područja poput socio-ekonomskog statusa, kulture i povijesti, preko osobnih iskustava i povjerenja u sustav, do na prvi pogled banalnih razloga poput načina primjene cjepiva, broja potrebnih doza, odnosno uvođenja novih cjepiva. Sve to dodatno se pojačalo tijekom pandemije bolesti COVID-19, kada smo svi bili izloženi jednoj potpuno neuobičajenoj situaciji koja je dugo potrajala.
Uglavnom se sve one koji se odbijaju cijepiti ili oklijevaju prilikom donošenja takve odluke može svrstati u četiri grupe: oni koji su neodlučni, oni koji su nezainteresirani, oni kojima je cijepljenje teže dostupno te oni koji su aktivni protivnici cijepljenja. U prve tri skupine ubrajaju se osobe koje bi se eventualno mogle predomisliti i nakon argumentirane rasprave promijeniti svoj stav prema cijepljenju, dok se oko zadnje skupine ne vrijedi truditi jer nema uspjeha. Iz osobnih iskustava mogu posvjedočiti da ima neodlučnih roditelja koji oklijevaju kod donošenja odluke o cijepljenju svojega djeteta jer su zabrinuti i nemaju dovoljno informacija o samom cjepivu, odnosno mogućim neželjenim nuspojavama. To mi je potpuno normalno jer uvijek govorim da nema zabrinutije osobe za svoje dijete od samog roditelja. Ako je to u normalnim granicama, takve roditelje uglavnom pridobijemo nakon što im se objasni sve što ih muči. Oni koji su nezainteresirani, uglavnom podcjenjuju zarazne bolesti protiv kojih se cijepimo, iz jednostavnog razloga što ih nema. Stoga smatraju da je nepotrebno cijepiti dijete protiv onih bolesti koje više ne postoje, a u stvari ne razumiju da takvih bolesti više nema upravo zato što se protiv njih cijepimo i na takav način ih držimo pod kontrolom. Čim se u dovoljnoj mjeri protiv njih prestanemo cijepiti, one se ponovno pojave, kao što se dogodilo s hripavcem ili ospicama.
Mislite li da bi nam zdravstveni odgoj tijekom školovanja pomogao u suzbijanju širenja teorija zavjera o virusima i cjepivu?
Ako bi se takav zdravstveni odgoj provodio prema preporukama struke, na prilagođen način određenom uzrastu učenika, sigurno bi pomogao u usvajanju znanstveno potkrijepljenih činjenica i na taj način smanjio prostor za širenje dezinformacija i/ili poluinformacija.
Kako smo kao država iz koje je potekao dr. Andrija Štampar završili kao država u kojoj jedan dobar dio građana sumnja u cjepiva ili se ne žele cijepiti iako govorimo o provjerenim i sigurnim cjepivima?
Uvijek kažem da je to pitanje na koje mogu bolje odgovoriti sociolozi i psiholozi, nego mi liječnici. U svakom slučaju, barem dio odgovora leži u činjenici da su naši ljudi generalno prilično nezainteresirani za svoje zdravlje, a postaju naglo zainteresirani za svoju bolest kada se razbole. Dokaz tomu je opće poznata činjenica da smo kao nacija pretili jer se nekvalitetno hranimo, nedovoljno smo tjelesno aktivni, ali zato pušimo duhanske proizvode i pretjerano pijemo alkoholna pića. Sve su to poznati rizični čimbenici za razvoj brojnih kroničnih nezaraznih bolesti koje bi se mogle spriječiti, odnosno prevenirati kada bismo promijenili stil ponašanja. U tom zanemarenom odnosu prema prevenciji leži i dio objašnjenja o odbijanju cijepljenja ili oklijevanju kod odluke o cijepljenju, jer naprosto ne razmišljamo i ne ponašamo se preventivno, već reagiramo kad uglavnom već bude kasno. Moram priznati da dio odgovornosti leži na svima nama jer je zdravstveni sustav tako posložen da promovira liječenje bolesnih, a ne sprječavanje nastanka bolesti. Nažalost, i dio zdravstvenih radnika, posebice liječnika unosi zabunu svojim neutemeljenim negativnim stavovima o cijepljenju i cjepivima. U velikoj smo mjeri zaboravili Štamparova načela, a bilo bi dobro da ih se prisjetimo i na primjeren, suvremen način počnemo primjenjivati.
Nedavno je Hrvatski savez dijabetičkih udruga organizirao Konferenciju na kojoj se na jednom okruglom stolu razgovaralo i o (ne)povjerenju u cijepljenje i povratku bolesti poput hripavca i gripe. Te epidemije nisu samo pitanje Hrvatske, nego i globalne prijetnje. Možete li nam objasniti kako uopće o takvim temama govorimo u 2024. godini?
Svijet se je promijenio, postao je „globalno selo“ u kojemu ne samo ljudi i roba, već i informacije putuju ogromnom brzinom s jednog kraja na drugi. Nesumnjivo je i utjecaj društvenih mreža odigrao značajan utjecaj na širenje lažnih informacija, odnosno netočnih podataka i iskrivljenih zaključaka koji su doveli do porasta nepovjerenja općenito. Pojedinci više ne vjeruju nikome, izgubili su povjerenje u institucije, pa tako nekritički više ne vjeruju niti zdravstvenim radnicima, liječnicima i njihovim savjetima koji se odnose na preventivne aktivnosti. Jedna od najznačajnijih svakako je cijepljenje, koje zbog toga sve manje ispunjava svoju svrhu jer se sve manji broj osoba cijepi i na taj način zaštićuje protiv određenih zaraznih bolesti. Zato se one pojavljuju ponovno i u povećanom opsegu jer su cjepni obuhvati pali ispod određene granice i na taj način smanjili proporciju imunih osoba u populaciji. Umjesto da neke bolesti eliminiramo, jednim dijelom i zbog navedenog razloga, one se pojavljuju u epidemijskom obliku. Radi potpune objektivnosti, preboljenje ili cijepljenje protiv hripavca ne ostavlja dugotrajni imunitet i bolest je izrazito zarazna, pa su i to razlozi njegove povećane pojavnosti. No, podatci pokazuju da se u značajno većem broju pojavljuje upravo u onim dijelovima Republike Hrvatske gdje su cjepni obuhvati niži, tako da ne možemo i ne smijemo zanemariti upravo tu poveznicu.
Vrlo ste aktivni u našoj kampanji Reagiram i preveniram i Hrvatsko epidemiološko društvo je partner naše kampanje. Mislite li da bi više ovakvih kampanja pomoglo u edukaciji građana o važnosti cijepljenja kao preventivne metode?
Apsolutno. To se moglo vidjeti upravo tijekom spomenute kampanje, u što sam se i sam uvjerio kada su mi se nakon medijskog pojavljivanja pacijenti javljali na cijepljenje u većem broju, upravo potaknuti porukama iz kampanje. Jednako tako, ako su došli na cijepljenje protiv jedne određene bolesti (gripe, na primjer), a bilo im je ponuđeno i objašnjeno cijepljenje protiv pneumokoka, gotovo svi su prihvatili uz komentar kako su o tom cjepivu čuli u medijima. Zbog toga smatram da s takvim pristupom treba nastaviti i dalje ga razvijati uz pojavljivanje stručnjaka „s terena“, koji su lokalno prepoznatljivi i kojima ljudi vjeruju.
Prema podatcima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo dosad je potrošeno oko 350.000 cjepiva protiv gripe. Iako su osobe starije životne dobi najdiscipliniranije po pitanju cijepljenja protiv gripe, to je još uvijek mali broj ako znamo da je više od 800.000 osoba u RH starijih od 65 godina. Kako to komentirate?
Siguran sam da barem dio tih starijih osoba koje se ne cijepe nemaju odgovarajuću dostupnost cijepljenju na onakav način koji bi odgovarao njihovim potrebama. Podsjećam na ranije navedenu treću skupinu osoba koje oklijevaju kod donošenja odluke o cijepljenju jer im je ono teže dostupno. Poznato je da, posebice u Slavoniji, imamo sve više staračkih, samačkih domaćinstava gdje pojedinci žive sami bez pomoći mlađih. S druge strane, u primarnoj zdravstvenoj zaštiti sada već kronično nedostaje liječnika, pa tako imamo sve više ambulanti u ruralnim sredinama gdje nema „nositelja tima“. Da je tome tako, pokazali smo tijekom pandemije bolesti COVID-19, kada smo na području moje županije organizirali cijepljenje protiv virusa SARS-CoV-2 putem tzv. COVID-autobusa kojima smo obilazili seoska područja i dovodili cijepljenje i cjepivo „pred kućni prag“ takvim osobama. Na takav način povećali smo dostupnost te posljedično i obuhvat cijepljenja jer su nam brojne osobe rekle kako se ne bi cijepile da im nismo pružili takvu mogućnost, ne zato što se ne žele cijepiti, već zato što ne mogu. Dakle, jednom izvornom „štamparovskom“ akcijom pokazali smo da se može.
Imate li iskustva s domovima za starije, kakva je ondje procijepljenost protiv respiratornih bolesti?
Redovito nudimo cijepljenje svim domovima za starije na području Virovitičko-podravske županije. Neki domovi se odazovu, pa ih posjetimo i procijepimo, a neki navode tehničke poteškoće zbog potrebe dobivanja suglasnosti za cijepljenje od strane djece korisnika koji su teško bolesni, koji nisu pokretni ili ne komuniciraju. U nekim domovima za starije cijepljenje provode i kolege iz obiteljske medicine pa možemo reći da je situacija donekle zadovoljavajuća, mada bih bio puno zadovoljniji da se svi korisnici domova, ali i zaposlenici, procijepe u potpunosti. Naime, zbog načina njihova smještaja (zatvoreni kolektivi), njihove uglavnom visoke dobi i prisutnosti brojnih kroničnih bolesti ubrajaju se u posebno osjetljive skupine pa bi im cijepljenje trebalo biti obvezno.
Iako bi zdravstveni djelatnici trebali biti najbolje procijepljeni, praksa pokazuje suprotno. U čemu je problem?
U odnosu na vrijeme od prije desetak ili više godina, situacija je ipak nešto bolja što se tiče procijepljenosti zdravstvenih djelatnika. Uostalom, određena cijepljenja su kod zdravstvenih djelatnika obvezna, kao što je cijepljenje protiv HBV-a, gdje se traži i povremeno kontrolira titar zaštitnih protutijela. Svi su shvatili da ih navedeno cijepljenje štiti u slučaju ubodnih incidenata, pa nema odbijanja cijepljenja. Za neka druga, neobavezna cijepljenja poput cijepljenja protiv sezonske gripe situacija se također popravlja, ali nedovoljno dobro. Slično je bilo i tijekom pandemije bolesti COVID-19, kada je bilo nerazumijevanja i odbijanja cijepljenja, a kao razlog najviše se navodila nedovoljna istraženost cjepiva, posebice onih proizvedenih m-RNA tehnologijom. Smatram da je tu najviše nedostajalo pravodobnih informacija, a nije nam pomoglo ni javno polemiziranje poznatih i priznatih znanstvenika u medijskom prostoru, uz uplitanje i nekih poznatih osoba, laika. U svakom slučaju, zdravstveno opismenjavanje svih, bez obzira na struku, s naglaskom na preventivne aktivnosti od kojih je najznačajnije cijepljenje, predstavlja conditio sine qua non.
Surađujete li kao epidemiolog s udrugama na području Virovitičko-podravske županije?
Surađujem intenzivno već dugi niz godina, a suradnja se dodatno pojačala tijekom pandemije bolesti COVID-19. S obzirom na to da je poznato kako respiratorne bolesti, poput sezonske gripe, bolesti COVID-19 ili invazivne pneumokokne bolesti mogu biti pogubne upravo za starije, odnosno one s kroničnim bolestima, ostvarili smo suradnju s udrugama koje ih okupljaju. Tako smo s udrugama umirovljenika dogovarali cijepljenje protiv bolesti COVID-19 za njihove članove, dogovarali im posebne termine za cijepljenje kako ne bi morali čekati, organizirali edukativna predavanja i slično. Jednako tako, ostvarili smo suradnju s udrugama osoba oboljelih od dijabetesa te klubovima liječenih alkoholičara iz istih, prethodno navedenih razloga. S udrugama osoba oboljelih od dijabetesa sudjelujemo u obilježavanju važnih datuma, a sudjelujemo i u radijskim emisijama gdje promoviramo cijepljenje i prevenciju općenito.
Kakav je Vaš stav po pitanju sankcija roditelja koji ne žele cijepiti svoju djecu, a da pritom nema opravdanih zdravstvenih razloga?
Kao epidemiolog, liječnik koji se bavi prevencijom, uvijek sam najprije za provedbu edukacije roditelja kako bi shvatili važnost cijepljenja kojim štite svoje dijete. Budući da u Republici Hrvatskoj imamo tzv. kalendar obveznog cijepljenja, svi bi se trebali podvrgnuti toj obvezi. Ako to netko ne želi, a u ovom slučaju roditelj odlučuje u ime svojeg djeteta, predviđene su zakonske sankcije. One su uglavnom novčane, ako do njih uopće dođe. Naime, dug je put u stvarnom životu da se dođe do sankcija roditelja od strane pravosudnog sustava i nisam siguran da uopće ostvaruju željene ciljeve i svrhu. Roditelj, kada i ako bude novčano kažnjen, i dalje ne cijepi svoje dijete pa tako i nakon izricanja sankcija nismo ostvarili željeni cilj, nismo procijepili dotično dijete.
Postoji jedno istraživanje koje sam pronašao, a koje uspoređuje zemlje sličnog sustava i geografskog položaja koje se razlikuju po politici cijepljenja s obzirom na obvezu ili samo preporuku. Uspoređivao se obuhvat cijepljenih protiv ospica, hripavca i dječje paralize u baltičkim zemljama, gdje jedna zemlja ima uvedeno obvezno cijepljenje, dok ostale dvije samo preporučeno, pa se ustanovilo da ona s obveznim cijepljenjem, unatoč toj obvezi, nije postigla veće cjepne obuhvate. Jednako tako, međusobnom usporedbom skandinavskih zemalja koje sve redom imaju preporučeno cijepljenje, bez obveze cijepljenja, vidjelo se da su im cjepni obuhvati različito visoki unatoč jednakoj politici preporučenog cijepljenja. Dakle, može se zaključiti da na postizanje zadovoljavajućih cjepnih obuhvata utječe puno više razloga te da sankcioniranjem, a bez sveobuhvatnog pristupa, nećemo postići željene ciljeve.
Što mislite da bismo najprije trebali promijeniti da nam građani RH imaju povjerenja u cijepljenje kao jedno od najvećih medicinskih dostignuća i da nam se poveća procijepljenost?
Prvenstveno paradigmu o bolesti i zdravlju. Budući da se paradigma po definiciji stvara preko informacija i iskustava u najranijem djetinjstvu pa nadalje u životu te da su autoriteti oni koji je nameću, potrebno je prevenciju postaviti na ono mjesto koje joj pripada. To je polazna točka koju treba nametati od najranije dobi: da je zdravlje neprocjenjivo i da ga se ne shvaća „zdravo za gotovo“, jer ga neki nemaju već od rođenja, nažalost. A što mi radimo tijekom života? Svim silama se trudimo narušiti svoje zdravlje živeći nezdravim životom, a kad nam to napokon uspije, onda smo nezadovoljni. I uglavnom su nam svi drugi krivi. Stoga treba početi cijeniti svoje zdravlje, u njega svakodnevno ulagati i truditi se zdravo živjeti. Jedna od mjera zdravog života svakako je i zaštita od zaraznih bolesti koja se najkvalitetnije postiže cijepljenjem. Tu nam svima treba pomoć autoriteta koji u svojim nadležnostima trebaju poraditi na pozicioniranju prevencije na puno značajnije mjesto u društvu nego što je trenutno.