Zrinka Mac, mag. soc. geront.
U susret obilježavanju Svjetskog dana šećerne bolesti i provedbi javnozdravstvene kampanje Reagiram i preveniram, u ovom broju časopisa Dijabetes – slatki život razgovaramo s Ljiljanom Ćenan, dr. med., specijalisticom obiteljske medicine u Ivankovu, zamjenicom predsjednice Povjerenstva za PZZ HLK-a, članicom KoHOM-a.
Doktorice Ćenan, prije svega Vam zahvaljujemo što se unatoč velikoj zauzetosti uvijek rado odazovete i sudjelujete u aktivnostima Hrvatskog saveza dijabetičkih udruga.
Kako je biti obiteljska liječnica na istoku Slavonije? Koji su najveći problemi s kojima se susrećete u radu svoje ambulante?
Kao i sve drugo u životu, tako i rad u slavonskom selu ima svoje prednosti i mane. Liječnik koji živi i radi dugo godina u istom selu kao i većina njegovih pacijenata dobro poznaje mogućnosti koje pruža to mjesto, uvjete života i rada svojih pacijenata, mogućnosti ostvarivanja zdravstvene zaštite u samom mjestu stanovanja i okolici… Što se problema tiče, komunicirajući s kolegicama i kolegama iz drugih dijelova zemlje imam dojam da se ne razlikuju puno. Glavni su odlazak i iseljavanje mladih, ostanak starih i bolesnih koji trebaju skrb, koju im često nema tko pružiti, nedostatak liječnika i medicinskih sestara u ordinacijama obiteljske medicine i u bolnicama. Istočna Slavonija je jedan od najsiromašnijih krajeva Hrvatske, što se itekako osjeti kada se pacijentu treba propisati lijek, od kojih se mnogi nadoplaćuju u različitom obimu.
Koliko je iz perspektive obiteljske liječnice dostupna skrb osobama sa šećernom bolešću? Je li skrb jednako dostupna svima ili ipak postoje razlike s obzirom na to u kojem djelu Hrvatske živimo?
Itekako postoje razlike i skrb nije svima jednako dostupna. Nije isto doći do liječnika, pa čak i obiteljskog koji bi trebao biti najdostupniji, nekome tko živi na udaljenom otoku na Jadranu ili u selu u Lici ili Slavoniji, kao nekome tko živi u Zagrebu. Ruralni, otočni i izolirani krajevi sve više ostaju bez liječnika primarne zdravstvene zaštite, a o dostupnosti bolničkih specijalista, dijagnostike, palijativne medicine da i ne govorimo.
Nedostatkom zdravstvenog kadra i nedostupnošću pogođeni su svi bolesnici, ali bolesnici s kroničnim bolestima, a tu su i bolesnici sa šećernom bolešću, posebno, jer oni trebaju dugoročnu strategiju skrbi o njihovom zdravstvenom stanju, sekundarnu i tercijarnu prevenciju, pravovremeno prepoznavanje komplikacija i uključivanje više različitih specijalista u skrb.
Kao što sam prethodno spomenula, istočna Slavonija je siromašna. Gotovo svi noviji lijekovi za šećernu bolest uključujući i inzuline nadoplaćuju se, često u ne malom iznosu. Tako je sve češće prisutan i problem dostupnosti nove, moderne i sigurnije terapije bolesnicima, koja ne regulira samo razinu glukoze u krvi, već dugoročno djeluje zaštitno na organe koji najčešće budu pogođeni šećernom bolešću i zbog kojih bolesnici sa šećernom bolešću i postaju invalidi i umiru.
Suočavamo se sa smanjenjem broja obiteljskih liječnika i činjenicom kako gotovo 290.000 građana nema svoga izabranog liječnika obiteljske medicine. Što će se dogoditi s tim pacijentima?
Ako se od strane zdravstvene administracije pod hitno ne prijeđe s riječi na djela i ne poduzmu drastične akcije za spas obiteljske medicine u Hrvatskoj, bojim se da se pacijentima ne piše ništa dobro. Odavno je znanstveno dokazano da zemlje koje imaju jaku obiteljsku medicinu imaju dostupniju zdravstvenu zaštitu, bolje zdravstvene ishode i manje troškove zdravstva.
Obiteljski liječnik je najdostupniji bolesnicima. On je taj koji bi trebao u svojoj ordinaciji raditi dulji niz godina (u idealnoj situaciji), poznavati svoje bolesnike, uvjete u kojima žive i rade, znati što im se dogodilo prije deset ili više godina i kako to utječe na problem zbog kojega danas dolaze u ordinaciju. Obiteljski liječnik bi trebao riješiti akutni problem pacijenta, ali i na vrijeme prepoznati kroničnu bolest ili stanje, liječiti tu bolest, planirati dugoročno skrb o tom bolesniku, prevenirati komplikacije koje su najčešće u nekoj bolesti…
Današnji liječnici i medicinske sestre u obiteljskoj medicini u Hrvatskoj preplavljeni su administriranjem, od kojega je masa nepotrebna, a ono što je neophodno trebao bi raditi manje obrazovani kadar. Zbog te administracije zdravstveni radnici imaju sve manje vremena za sve ovo što sam već navela da je srž obiteljske medicine. Time su pacijenti direktno zakinuti za zdravstvenu skrb, ali i indirektno – u budućnosti će ta zakinutost biti sve veća jer mladi doktori kada dođu u ordinacije obiteljske medicine i vide što bi tu trebali raditi kažu da nisu studirali medicinu da bi administrirali i odlaze dalje. Već sad imamo ogroman broj ordinacija obiteljske medicine u kojima rade liječnici koji su stariji od 65 godina i još veći broj onih u kojima rade liječnici koji će u sljedećih nekoliko godina steći uvjete za mirovinu. Broj mladih liječnika koji su na specijalizaciji iz obiteljske medicine nije ni približno dovoljan da bi se ordinacije tih liječnika koji će otići u mirovinu popunile, tako da se može očekivati da će ubuduće biti još više Hrvata bez svoga izabranog liječnika.
Slogan ovogodišnjeg obilježavanja Svjetskog dana šećerne bolesti jest Prepoznajte svoj rizik, saznajte svoj odgovor s ciljem važnosti poznavanja čimbenika rizika za nastanak šećerne bolesti tipa 2 kako bi se bolest mogla spriječiti ili odgoditi. Što možemo poduzeti da se šećerna bolest otkrije što ranije i počne na vrijeme liječiti?
U ovom je pitanju više pitanja i nije lako odgovoriti na njih. Što se prvog dijela pitanja tiče – sprječavanje i odgađanje obolijevanja od dijabetesa, treba ponoviti da je Hrvatska druga zemlja u EU po debljini svojih stanovnika. Epidemiju debljine prati epidemija dijabetesa. Da bi se promijenio taj trend, morali bismo djelovati (i to konkretnim potezima, a ne deklarativnim) već danas, a rezultate bismo vidjeli tek za deset ili više godina. Djelovati treba na brojnim razinama: od vrtića, škola do radnih mjesta, gradova i sela u kojima živimo… Edukacija (npr. roditelja o važnosti tjelesne aktivnosti djece, zdravoj prehrani i slično), promjena kurikuluma osnovnoškolskog i srednjoškolskog obrazovanja (u smislu bolje zdravstvene pismenosti generacija koja izlaze iz škola, povećanja broja sati tjelesnog odgoja u nastavi itd.), adekvatna infrastruktura gradova (biciklističke staze, parkovi i mjesta za boravak na otvorenom, igru, sportske aktivnosti, dostupnost sportskih dvorana djeci za rekreaciju, omogućavanje bavljenja sportom djeci rekreativno, a ne uvijek natjecateljski itd.)… Sve je to ono što nam treba kao društvu jer zdravstveni radnici sami (pogotovo u ovom vremenu nedostatka zdravstvenih radnika na svim razinama) ne mogu ispraviti sve pogrešne stvari koje kao društvo činimo.
Što se tiče samoga zdravstvenog sustava i onoga što mi kao zdravsteni radnici možemo učiniti da bismo šećernu bolest otkrili i počeli liječiti na vrijeme, tu se ponovno vraćam na jačanje obiteljske medicine – i znanjem i stručnošću liječnika i medicinskih sestara i tehničara koji rade u obiteljskoj medicini, ali i kadrovski. Ne može se rano otkrivati šećerna bolest na razini bolnica, jer kad bolesnik dođe do bolnice onda je obično već razvio komplikacije bolesti i zakasnili smo. Jedino je obiteljska medicina prisutna i u ruralnim područjima, na otocima, u većim i manjim gradovima. U ordinacije obiteljske medicine građani dolaze s različitim potrebama – zdravstvenim, administrativnim, kao pratnja bolesnicima. O tome da obiteljski liječnici liječe cijele obitelji, mnogi i kroz nekoliko generacija, pa znaju i obiteljske rizike, uvjete života i rada, da se i ne govori. Tako da je obiteljska medicina grana medicine koja ima najveću ulogu u ranom otkrivanju šećerne bolesti i pravovremenom započinjanju liječenja.
Na koji način bi se po Vama mogla poboljšati skrb osoba sa šećernom bolešću?
Često ponavljam kako Hrvati ne moraju „izmišljati toplu vodu“, već samo pogledati oko sebe i uzeti pozitivne primjere iz okolnih zemalja i primijeniti ih. Tako i kod skrbi o kroničnim bolesnicima, posebno bolesnicima od šećerne bolesti. Bojim se da pomaka neće biti dok se ne omogući u obiteljskoj medicini još jedan član tima – sestra za kronične bolesnike. Ta sestra bi imala popis bolesnika koji imaju dijagnosticiranu šećernu bolest, imala bi točno određen obrazac koji treba ispuniti i u kojem piše u kojem vremenskom razmaku bolesnik treba obaviti određene kontrolne procedure. I ona bi radila plan, pozivala pacijente, vagala, mjerila, pregledavala dnevnike samokontrole, educirala o prehrani, tjelesnoj aktivnosti, pratila uzimanje terapije itd.
Naši kolege dijabetolozi će reći da to sve rade sestre u dnevnim bolnicama internih odjela. No, to se ne može raditi u bolnicama. Broj oboljelih od šećerne bolesti je toliki da je razina zdravstvenog sustava na kojoj te sestre moraju biti primarna razina, kako bi obuhvat bolesnika bio koliko-toliko zadovoljavajući. Bojim se da sve dok se u obiteljskoj medicini ne omogući (zakonski i financijski) zapošljavanje toga dodatnog člana tima neće biti pomaka u skrbi bolesnika sa šećernom bolešću i da ćemo i dalje biti svjedoci poražavajućeg broja bolesnika s razvijenim komplikacijama bolesti i invalidnošću.
Žene koje su imale gestacijski dijabetes u najvećem broju slučajeva ne javljaju se na kontrolu šećera u krvi iako su u povećanom riziku od razvoja šećerne bolesti. Kakva su Vaša iskustva?
Radim 19 godina u istoj seoskoj ordinaciji obiteljske medicine, imam dosta male djece u skrbi i većinom skrbim o cijelim obiteljima. Zbog toga uspijevam popratiti dosta svojih pacijentica (od kojih su neke bile djeca kad sam počela raditi u ovoj ordinaciji, a sad su majke), bilo da se jave tijekom trudnoće zbog nekog drugog problema koji ne rješava ginekolog ili kad rode i upišu dijete u moj tim. No, sve je manje takvih ordinacija u kojima se liječnici zadržavaju desetljećima i u kojima jako dobro poznaju većinu svojih pacijenata, tako da žene s gestacijskim dijabetesom nisu u adekvatnoj skrbi i praćenju nakon poroda. Taj problem treba biti sustavno riješen i opet dolazimo do dodatnog člana tima – sestre za kronične bolesnike – koja bi imala i taj popis (popis žena s gestacijskim dijabetesom) i vremenski okvir u kojem bi ih pozivala na kontrolu šećera u krvi i educirala u kojim slučajevima da se jave i ranije od dogovorenog datuma kontrole.
Nastavljamo javnozdravstvenu kampanju Reagiram i preveniram u kojoj naglasak stavljamo na edukaciju o važnosti cijepljenja protiv respiratornih bolesti, prvenstveno protiv pneumokoka, posebice kod osoba s povećanim rizikom. Jesu li vaši pacijenti s povećanim rizikom upoznati da se mogu besplatno cijepiti protiv gripe i pneumokoka i kakav je odaziv na cijepljenje?
Većinom jesu i svi koji su se dosad htjeli cijepiti to su i učinili. Nažalost, negativni utjecaj pojedinaca i širenje (neopravdanog) straha od cjepiva uzima svoj danak i ovdje pa tako iz godine u godinu svjedočimo padu interesa za cijepljenje. Sloboda govora i medija uzima svoj danak i nažalost ne vidim tu drugog rješenja osim da se kroz loše zdravstvene ishode pojedinaca koji će se neminovno morati dogoditi (smrt i invalidnost) ponovno shvati da je cjepivo jedno od najvećih medicinskih dostignuća svih vremena.
S obzirom na to da ste u svakodnevnom doticaju s pacijentima, možete li nam reći kakva je zdravstvena pismenost u Hrvata? Na čemu najviše moramo poraditi?
Situacija sa zdravstvenom pismenošću u Hrvata je porazna. Već sam spomenula kurikulume obrazovanja i djecu koja u školama uče masu informacija koje im u životu neće trebati, a ne nauče bazične informacije bez kojih ne bi smjeli izaći iz osnovne i srednje škole. Pa su tako prisiljena učiti napamet informacije o ljudskom tijelu i medicini, koje ni mnogi zdravstveni djelatnici ne znaju i koje zaista nije potrebno da laici znaju. A s druge strane svakodnevno u našim ordinacijama svjedočimo da pacijenti ne mjere temperaturu prije nego dođu doktoru, da ne stave kapi u nos kad im je začepljen i kad ne mogu disati i spavati zbog toga, ne znaju da kad imaju proljev i povraćaju obvezno trebaju uzeti oralnu rehidracijsku sol, kad ih boli glava ili leđa ne uzmu sami nikakav analgetik već odmah idu u ordinacije obiteljske medicine ili hitne prijeme bolnica, ne odazivaju se na pozive za preventivne preglede (govoreći da i ako imaju neku bolest ne žele znati da je imaju, pa im objašnjavam da bolest neće nestati ako zatvore oči pred njom, već će samo napredovati i biti teža za liječenje)… Mogla bih nabrajati i nabrajati. Kako bismo taj problem riješili treba djelovati od vrtića nadalje, zajedno mijenjati sustav obrazovanja, zdravstva, uz pomoć medija, udruga…
Što očekujete u budućnosti s obzirom na veliki nedostatak liječnika obiteljske medicine u Hrvatskoj?
Nažalost, ništa dobro.
Hvala na odvojenom vremenu i prilici da našim čitateljima kroz intervju prenesete dio svoga velikog iskustava kao liječnika obiteljske medicine.