Prof. dr. sc. Ines Bilić-Ćurčić, KBC Osijek
Kontinuirana isporuka inzulina putem inzulinske pumpe (CSII, continuous subcutaneous insulin infusions) postaje sve češća opcija u odnosu na terapiju višekratnim dnevnim supkutanim injekcijama inzulina (MDI, multiple daily injections) među osobama sa šećernom bolešću, poglavito tipa 1. Pomaže u kontroli glikemije dopuštajući kontinuiranu infuziju bazalnih doza inzulina u različitim dnevnim ritmovima uz dodatnu primjenu bolusa izračunatu prema unosu ugljikohidrata u obroku što je najbliže imitaciji fiziološkog lučenja inzulina iz gušetrače (1).
U usporedbi s MDI, osobe koje koriste CSII mogu postići bolju regulaciju glikemije odnosno smanjiti Hba1c, smanjiti pojavu i težinu hipoglikemijskih događaja te poboljšati kvalitetu života (2-4).
Trenutno su dostupne različite inzulinske pumpe koje dijele isti princip bazalne i bolusne isporuke inzulina, ali se razlikuju u pogledu dizajna, materijala, rukovanja i dodatnih funkcija. Mnoge pumpe mogu izravno primati vrijednosti glukoze u krvi iz glukometra kako bi ih koristile za izračun bolusa, a neke inzulinske pumpe mogu se spojiti na sustave za kontinuirano praćenje glukoze, dopuštajući djelomično automatiziranu kontrolu pumpe na temelju intersticijskih mjerenja glukoze.
Svaka inzulinska pumpa i sustavi za kontinuirano monitoriranje glukoze (CGM) nude svoje posebne značajke – kako odabrati najbolju? Najvažnije je identificirati koji sustav ima ključne značajke koje zadovoljavaju potrebe i način života bolesnika i njegove obitelji, dok minimiziraju čimbenike koji narušavaju svakodnevnu kvalitetu života. S namjerom da se olakša odabir bolesnicima i liječnicima ovdje su predstavljene jedinstvene značajke koje pruža YpsoPump® (tvrtke Ypsomed Diabetescare).
Kao najmanja inzulinska pumpa dostupna u Hrvatskoj (46 mm D x 78 mm V x 16 mm D) YpsoPump ima kompaktan, tanak, prenosiv dizajn i teži samo 83 g (uključujući bateriju i napunjeni uložak). Nazivan “intuitivnim sustavom inzulinske pumpe”, YpsoPump je jednostavan i pouzdan uređaj koji je prilagođen korisniku i zdravstvenom radniku te omogoćuva brz i točan uvid u kontrolu glikemije. Funkcije i značajke crpke usredotočene su na osnove isporuke inzulina: bazalne (uključujući privremenu bazalnu funkciju, kao i dva profila isporuke bazalnog inzulina, tzv. profil A i profil B) i boluse (standardni, produženi i “slijepi bolus”), a dodatna prednost su jednostavni ulošci i infuzijski setovi.
Crpka koristi intuitivan rad putem zaslona osjetljivog na dodir koji prikazuje vrlo razumljive ikone. Budući da sučelje koristi slike umjesto riječi, neovisno je o bilo kojem jeziku; nije nužno znanje engleskog kako bi se njime upravljalo (prije uporabe nužno je upoznavanje sa značenjem svake ikone kako bi se izbjeglo pogrešno tumačenje funkcije). Operacije su intuitivne i stoga ih je lako naučiti jer rade slično kao pametni telefon: prelaženjem prstom ulijevo i udesno za kretanje kroz ikone na glavnom ekranu; prelaženjem prstom ulijevo za prikaz posljednje bolusne doze; okretanjem kotačića s brojevima za postavljanje datuma/vremena i za postavljanje bazalnih doza; ikone “start” i “stop” su poznate (kvačica i X).
YpsoPump je po dizajnu otvorena platforma. To znači da nije povezana s određenim proizvođačem glukometara (BG) ili CGM sustava; može se koristiti kao samostalna inzulinska pumpa ili s bilo kojim glukometrom s omogućenim Bluetoothom, CGM-om (poput Dexcoma) ili pametnim telefonom.
Također, YpsoPump se može koristiti i uz Freestyle Libre Flash Glucose Monitor, iako se rezultati FGM (Libre) moraju ručno unijeti u aplikaciju, budući da ona koristi NFC, dok aplikacija YpsoPump koristi Bluetooth.
Trenutno ne postoji integracija s CGM-om, ali Ypsomed je ušao u partnerstvo s Dexcomom krajem 2020. te postoje planovi za integraciju sustava Dexcom G6 CGM sa sustavom Ypsomed Diabetescare.
YpsoPump se povezuje s pametnim telefonom putem aplikacije YpsoPump (dostupna i za Apple i za Android). Komunikacija između crpke i aplikacije je jednosmjerna (aplikacija neće komunicirati s pumpom), tako da ne postoji mogućnost slučajnog unosa bolusa iz aplikacije.
Putem aplikacije omogućen je pristup dodatnim značajkama, poput kalkulatora bolusa i preostalog aktivnog inzulina (insulin on board; IOB), a obje su dostupne putem aplikacije (ne na samoj pumpi). Kalkulator bolusa preporučuje doze inzulina na temelju individualnih omjera inzulina i ugljikohidrata (UIO) i faktora osjetljivosti na inzulin (FIO). Izračunata količina bolusa mora se unijeti ručno u pumpu u jedinicama inzulina, što uglavnom ne predstavlja izazov korisnicima, iako bi dvosmjerna komunikacija pružila dodatnu prednost. Ypsomed je najavio u 2022. za mylife YpsoPump aplikaciju bolusa putem mobilne aplikacije.
Aplikacija je skladište svih podataka povezanih s dijabetesom. Podatci o dozama inzulina iz crpke mogu se slati u aplikaciju sinkronizacijom putem Bluetootha, a mjerenja glukoze mogu se prenijeti u aplikaciju s bilo kojeg glukometra koji ima Bluetooth. Pomoću aplikacije moguće je pristupiti svim podatcima (uključujući dnevne izvještaje i sažetak statistike), što značajno pomaže u prilagodbi terapije na temelju generiranih podataka.
Nadalje, postoji i opcija praćenja na daljinu. Primjerice, ako je dijete prespavalo, roditelj može pogledati što se događa. Podatci su pohranjeni u oblaku pa ih svatko s pristupom internetu može vidjeti s bilo kojeg mjesta na svijetu. Ovo je iznimno korisno i medicinskom osoblju koje u stvarnom vremenu može pratiti kretanje glikemije svojih bolesnika. Ovaj virtualni pristup liječenju pokazao se kao iznimno koristan u vrijeme pandemije COVID-19, međutim vjerujem kako će se upravo radi jednostavnosti, praktičnosti i uštede na vremenu i financijama ovaj udaljeni način rada zadržati te postati okosnicom liječenja i praćenja osoba sa šećernom bolešću i u budućnosti.
Postoje dodatci koji olakšavaju pričvršćivanje pumpe za remen ili grudnjak, a njena mala veličina pogodna je za diskretno korištenje. Spremnik inzulina je nešto manji: sadrži 160 ml inzulina (što je ekvivalentno 160 jedinica) pa može zahtijevati češću zamjenu kod osoba koje uzimaju veće doze inzulina te za njih nije prikladan.
Spremnici YpsoPump su stakleni. Sve ostale inzulinske pumpe dostupne u Hrvatskoj imaju plastične spremnike koji se razgrađuju u dodiru s inzulinom pa je potrebno puniti svježi uložak svaka 2-3 dana. No, stakleni spremnici, koji se pune inzulinom po izboru, mogu se koristiti do 7 dana ili čuvati u hladnjaku (na 2-8°C) do 30 dana. Također, infuzijski set se može promijeniti bez potrebe za zamjenom inzulinskog uloška, tako da uložak u pumpi može ostati dulje, što štedi i vrijeme i inzulin.
Infuzijski setovi YpsoPump Orbit® rotiraju se za 360° radi slobode kretanja, što olakašava umetanje kanile. Također, plava boja cijevi olakšava uočavanje mjehurića zraka te ih je moguće isprati prije nego što izazovu probleme. Prednost YpsoPump-a je veći profil infuzijskog seta u odnosu na ostale proizvođače.
No, koliko su doista korisne sve ove navedene značajke YpsoPump-a u svakodnevnom životu osoba oboljelih od šećerne bolesti tipa 1 te zdravstvenim radnicima u postizanju bolje kontrole glikemije i kvalitete života? Osim vlastitih pozitivnih iskustava iz kliničke prakse, objavljeno je i randominizirano kliničko ispitivanje u kojem je 35 ispitanika s dijabetesom tipa 1 koji su u svakodnevnim uvjetima već imali CSII procijenilo sustav inzulinske pumpe YpsoPump (5). Nakon 30 dana nisu se pojavili nikakvi sigurnosni problemi, a iskustva sa sustavom dokumentirana su u upitniku.
Korisnici su izdvojili kao najveću prednost već prethodno navedene prepoznatljive značajke nove crpke, jednostavno i intuitivno rukovanje te privlačan dizajn. Upravo bi YpsoPump posebnu prednost imala u osoba koje nisu već koristile CSII, radi jednostavnosti i sigurnosti, a da se ne preoptereti bolesnika s previše informacija.
Ispitanici su izdvojili dva moguća ograničenja sustava crpke: funkciju slijepog bolusa koju su percipirali kao previše kompliciranu, međutim mnogi ispitanici nisu koristili dodatne funkcije, što je u skladu s našim iskustvima iz kliničke prakse kao i rezultatima drugih ispitivanja koja pokazuju da je korištenje naprednih funkcija manje uobičajeno.
Drugo ograničenje je već spomenuta veličina napunjenog uloška koju su korisnici ocijenili premalom, no s druge strane stakleni uložak kao takav viđen je kao prednost.
Što se tiče infuzijskog seta, ispitanici nisu izvijestili ni o kakvim poteškoćama ili ograničenjima te su umetanje smatrali gotovo bezbolnim, što je iznimno važno za učinkovitu terapiju inzulinskom pumpom jer su teško rukovanje i bolno umetanje među najčešćim razlozima za odustajanje od liječenja CSII-om (6,7).
Glavni razlozi za prijevremenu zamjenu infuzijskih setova bili su vanjski utjecaji i odljepljivanje ljepila, dok nisu prijavljeni tehnički problemi ili problemi s isporukom inzulina, poput iskrivljenih kanila. Nadalje, u usporedbi s rezultatima drugih objavljenih studija, uočena stopa okluzije od 4,3 u 100 infuzijskih setova bila je prilično niska (8,9).
Klinička procjena nuspojava (dvije nuspojave povezane s infuzijskim setom u 2,8 godine korištenja pumpe) pokazuje da je YpsoPump siguran uređaj u svakodnevnim uvjetima, a niti jedan od tehničkih problema koji su se dogodili nije doveo do nuspojave (npr. ketoze ili ketoacidoze).
Na kraju možemo zaključiti da korištenjem YpsoPump-a dobivamo siguran, korisniku jednostavan i učinkovit CSII u svakodnevnim uvjetima koji omogućava sveobuhvatan uvid u kretanje glikemije, vrijeme i doze isporučenog inzulina, bolusnog i bazalnog te unos ugljikohidrata u obroku, što omogućava zdravstvenom radniku i korisniku optimizaciju kontrole glikemije.
Literatura:
- Heinemann, L, Fleming, GA, Petrie, JR, Holl, RW, Bergenstal, RM, Peters, AL. Insulin pump risks and benefits: a clinical appraisal of pump safety standards, adverse event reporting and research needs. A joint statement of the European Association for the Study of Diabetes and the American Diabetes Association Diabetes Technology Working Group. Diabetologia. 2015;58(5):862-870.
- Hu S, Yang H, Chen Z, Leng X, Li C, Qiao L, Lv W, Li T. Clinical Outcome and Cost-Effectiveness Analysis of CSII Versus MDI in Children and Adolescent With Type 1 Diabetes Mellitus in a Public Health Care System of China. Front Endocrinol (Lausanne). 2021 Mar 30;12:604028. doi: 10.3389/fendo.2021.604028. PMID: 33859614; PMCID: PMC8043415.
- Dos Santos TJ, Donado Campos JM, Argente J, Rodríguez-Artalejo F. Effectiveness and equity of continuous subcutaneous insulin infusions in pediatric type 1 diabetes: A systematic review and meta-analysis of the literature. Diabetes Res Clin Pract. 2021 Feb;172:108643. doi: 10.1016/j.diabres.2020.108643. Epub 2020 Dec 31. PMID: 33359572.
- Karges, B, Schwandt, A, Heidtmann, B, et al. Association of insulin pump therapy vs insulin injection therapy with severe hypoglycemia, ketoacidosis, and glycemic control among children, adolescents, and young adults with type 1 diabetes. JAMA. 2017;318(14):1358-1366.
- Waldenmaier D, Zschornack E, Kalt L, Buhr A, Pleus S, Haug C, Freckmann G. First User Experiences With a Novel Touchscreen-Based Insulin Pump System in Daily Life of Patients With Type 1 Diabetes Experienced in Insulin Pump Therapy. J Diabetes Sci Technol. 2019 Jan;13(1):96-102. doi: 10.1177/1932296818785386. Epub 2018 Jul 12. PMID: 29998760; PMCID: PMC6313294.
- Chamberlain, JJ, Gilgen, E. Do perceptions of insulin pump usability impact attitudes toward insulin pump therapy? A pilot study of individuals with type 1 and insulin-treated type 2 diabetes. J Diabetes Sci Technol. 2015;9(1):105-110.
- Freckmann, G, Arndt, S, Fiesselmann, A, et al. Randomized cross-over study comparing two infusion sets for CSII in daily life. J Diabetes Sci Technol. 2017;11(2):253-259.
- Renard, E, Guerci, B, Leguerrier, AM, Boizel, R. Lower rate of initial failures and reduced occurrence of adverse events with a new catheter model for continuous subcutaneous insulin infusion: prospective, two-period, observational, multicenter study. Diabetes Technol Ther. 2010;12(10):769-773.
- Guenego, A, Bouzille, G, Breitel, S, et al. Insulin pump failures: has there been an improvement? Update of a prospective observational study. Diabetes Technol Ther. 2016;18(12):820-824.