Doc. dr. sc. Nataša Rojnić Putarek, Referentni centar za pedijatrijsku endokrinologiju i dijabetes Ministarstva zdravstva RH, Zavod za endokrinologiju i dijabetes, Klinika za pedijatriju, KBC Zagreb
Pravilna prehrana jedan je od temelja za adekvatno zbrinjavanje šećerne bolesti. U različitim zemljama i regijama značajno se razlikuje kultura, navike i socioekonomski status koji utječu i dominiraju prehrambenim navikama. Iako postoje dokazi o prehrambenim potrebama u mladih, znanstvena istraživanja za mnoge aspekte dijabetesa još su uvijek nedostatna i važno je individualizirati prehrambene preporuke i planiranje obroka u djece i adolescenata sa šećernom bolešću.
Preporuke o prehrani za djecu sa šećernom bolešću temelje se na preporukama za zdravu prehranu, prikladnu za svu djecu i odrasle te stoga i za cijelu obitelj. Nutricionistički savjeti moraju se prilagoditi kulturnim, etničkim i obiteljskim tradicijama te psihosocijalnim potrebama pojedinog djeteta. Nadalje, oblik inzulinske terapije i način života treba također uzeti u obzir kod planiranja prehrambenih preporuka. Dijetetičar s iskustvom zbrinjavanja šećerne bolesti u dječjoj dobi trebao bi biti dostupan u sklopu pedijatrijskog interdisciplinarnog tima za zbrinjavanje šećerne bolesti kako bi osigurao obrazovanje, praćenje i podršku djetetu, roditeljima, njegovateljima, proširenoj obitelji, vrtiću i učiteljima. Pokazalo se da ujednačenost vremena uzimanja obroka i rutina u kojoj dijete i obitelj sjede i jedu zajedno pomaže u uspostavljanju boljih prehrambenih navika i praćenja unosa hrane, što je povezano s boljim glikemijama i metaboličkom kontrolom bolesti.
Ciljevi edukacije o pravilnoj prehrani
• Poticati pravilne prehrambene i zdrave životne navike uz očuvanje društvene, kulturne i psihološke osobitosti pacijenta.
• Tri glavna dnevna obroka u kojima je predviđena široka paleta hranjivih sastojaka iz svih skupina hrane, uz odgovarajuće međuobroke (ako su potrebni), pružit će sve bitne hranjive tvari, održavati zdravu težinu, spriječiti prejedanje i osigurati obrazac redovitog praćenja glukoze u krvi.
• Osigurati dovoljnu i odgovarajuću potrošnju energije i hranjive tvari za optimalan rast i razvoj djeteta.
• Postizanje i održavanje odgovarajućeg indeksa tjelesne mase i opsega struka, pri čemu je osim prehrane izuzetno važna tjelesna aktivnost.
• Postići ravnotežu između unosa hrane, metaboličkih zahtjeva, potrošnje energije i djelovanja inzulina kako bi se postigla optimalna kontrola glikemije. Prevencija i liječenje akutnih komplikacija dijabetesa, poput hipoglikemije, hiperglikemijskih epizoda, bolesti i regulacije glikemije tijekom vježbanja.
• Smanjiti rizik od mikro i makro-vaskularnih komplikacija te održavati i sačuvati kvalitetu života.
Ravnoteža unosa i potrošnje energije
Kod postavljanja dijagnoze šećerne bolest, apetit i energetski unos često su visoki kako bi se vratio prethodni katabolički gubitak težine. Taj je energetski unos potrebno smanjiti kada se uspostavi odgovarajuća težina te je osobito u prvih šest tjedana nakon postavljanja dijagnoze nužno pratiti odgovarajući dobitak na težini.
Energetski unos u svakodnevnom se životu jako razlikuje ovisno o dobi, brzini rasta, tjelesnoj aktivnosti i drugim važnim čimbenicima okoliša, kao što su vrsta i dostupnost hrane. Unos energije trebao bi biti dovoljan za postizanje optimalnog rasta i održavanje idealne tjelesne težine, a da bi se to postiglo potrebna je fleksibilnost u savjetovanju o količini unesene hrane za različite energetske potrebe. Nadalje, planiranje obroka treba redovito revidirati kako bi se zadovoljile promjene u apetitu i inzulinskoj terapiji i kako bi se osigurao optimalan rast. S druge strane, dozu inzulina treba prilagoditi djetetovu apetitu i načinu prehrane. Nije poželjno tjerati dijete da jede ako nema apetita ili izostaviti hranu kako bi kontrolirala glikemija jer to može nepovoljno utjecati na rast i razvoj. Osim toga, tijekom puberteta energetski unos i prehrambene potrebe značajno se povećavaju uz značajno povećanje doze inzulina.
Održavanje pravilne tjelesne težine
Pretilost u djetinjstvu poprima razmjere epidemije diljem svijeta uslijed pojačanog unosa hrane i nedovoljne tjelesne aktivnosti. U djece sa šećernom bolešću postoje i dodatni čimbenici koji mogu doprinijeti nastanku pretilosti, a to su neadekvatno velika doza inzulina, međuobroci te povećan unos ugljikohidrata koji se koriste za izbjegavanje ili liječenje hipoglikemije. Prevencija prekomjerne težine i pretilosti jedna je od osnovnih sastavnica liječenja šećerne bolesti pri čemu je neophodno u edukaciji o prehrani dati jasne smjernice za odabir hrane i odgovarajuće veličine obroka te količine energije u hrani, rutinu dnevnog rasporeda obroka za cijelu obitelj, kao i redovite tjelesne aktivnosti (2). Važni elementi prevencije prekomjerne tjelesne težine je praćenje tjelesne težine i visine prema centilnim krivuljama, što je redoviti dio svakog pregleda u ambulantama pedijatrijskih dijabetologa.
Preporuke za pravilnu prehranu
Optimalni unos i distribucija makronutrijenata može varirati ovisno o individualnim potrebama djeteta ili adolescenta. Nacionalne smjernice za odrasle i djecu s dijabetesom u Australiji i Kanadi preporučuje unos ugljikohidrata od 45-60% ukupnog unosa hrane. Međutim, ako je unos ugljikohidrata manji, vrlo je važno paziti na pravilan unos masnoća. Studije su pokazale da su djeca sa šećernom bolešću koja jedu manje ugljikohidrata sklona unošenju većih količina zasićenih masti
Tablica 1. Raspodjela ukupnog dnevnog unosa energije prema komponentama hrane (prema preporukama ISPAD, International Society for Pediatric and Adolescent Diabetes)
| Ugljikohidrati 50-55% |
| Umjereni unos šećera (saharoze) – <10% |
| Masti 25-35% |
| Zasićene masti + trans masne kiseline – <10% |
| Polinezasićene masne kiseline – <10% |
| Mononezasićene masne kiseline – >10% odnosno 20% ukupnog unosa energije |
| Bjelančevine 15-20% |
Komponente hrane
Ugljikohidrati
Postoji međunarodni sporazum da djeci i adolescentima sa šećernom bolešću tip 1 nije preporučljivo ograničiti ugljikohidrate u prehrani, jer to može imati vrlo nepovoljan učinak na njihov rast i razvoj. S druge strane, potiče se izbor zdravih izvora ugljikohidrata, kao što su primjerice kruh i žitarice od cjelovitog zrna, grahorice (grah, grašak, mahune, leća), voće, povrće i mliječni proizvodi s niskim udjelom masti (punomasni u djece mlađe od 2 godine).
Jednostavni šećer (saharoza)
Šećer ne povisuje razinu glukoze u krvi više od izokalorijskih količina škroba, ali bi njegov unos trebalo ograničiti na manje od 10% dnevnog unosa ugljikohidrata i tome prilagoditi dozu inzulina. Osim toga, treba imati na umu da unos zaslađenih pića dovodi do debljanja te veći unos takvih namirnica dovodi do hiperglikemije i teško ih je adekvatno pokriti inzulinom. U zamjenu se djeci sa šećernom bolešću u posebnim prilikama mogu dati dijetna pića s manjim postotkom dodanog šećera.
Korisna svrha šećera je da se može koristiti umjesto glukoze ili dekstroze kod liječenja ili sprečavanja hipoglikemije.
Vlakna
U većini zemalja unos vlakana u prehrani djece je općenito manji od preporučenog, što bi trebalo biti oko 14 g na 1000 kcal unesene hrane. U prehrani djece sa šećernom bolešću treba poticati unos namirnica s većim udjelom vlakana kao što su grahorice, voće, povrće i žitarice od cjelovitog zrna. Topljiva vlakna u povrću, mahunarkama i voću osobito su korisna jer pomažu u smanjenju razine lipida u krvi, dok je voćni pektin s druge strane koristan jer povećava zaštitu od kardiovaskularnih bolesti. Netopljiva vlakna koja se nalaze u žitaricama potiču zdravu funkciju crijeva. Uvođenje vlakana u prehranu treba biti relativno sporo kako bi se spriječili grčeviti bolovi u trbuhu koje ona mogu poticati, te svako povećanje unosa vlakana treba biti popraćeno povećanjem unosa tekućine. Hrana koja sadrži više vlakana može pomoći u povećanju osjećaja sitosti i zamijeniti energetski jaču hranu.
Masti
Smjernice za pravilnu prehranu opće populacije djece ne preporučuju unos masti veći od 30-35% ukupnog dnevnog energetskog unosa. Pokazalo se da visoka ukupna količina masti u prehrani povećava rizik od prekomjerne tjelesne težine i pretilosti. Nadalje, veći unos zasićenih i trans-masnih kiselina povezan je s povećanim rizikom od kardiovaskularnih bolesti. Istraživanja su pokazala da djeca i mladi ljudi sa šećernom bolešću tip 1 konzumiraju masti (zasićene masti također) u količinama većim od prehrambenih preporuka.
Glavni cilj prehrambenih preporuka je smanjiti unos ukupnih masti, a posebno zasićenih masnoća i trans masnih kiselina.
Zasićene masti i trans masne kiseline
Preporuke za unos zasićenih i trans masnih kiselina u djece i adolescenata sa šećernom bolešću ne razlikuju se od onih u općoj populaciji i unos se ograničava na manje od 10% od cjelokupnog unosa masti. Zasićene masti su glavne prehrambene odrednice kolesterola lipoproteina niske gustoće u plazmi (LDL), a nalaze se u punomasnim mliječnim proizvodima, masnim dijelovima mesa i grickalicama s visokim udjelom masti. Trans-masne kiseline nastaju kada se biljna ulja prerađuju i skrutnu (hidrogeniraju), a nalaze se u margarinu, mastima nastalim prženjem, mastima za kuhanje i proizvodima kao što su slastice i kolači. Potrebno je maksimalno zamijeniti zasićene masnoće nezasićenim mastima tako da se u prehrani više koriste mesa s manjim udjelom masti, ribe, mliječni proizvodi s niskim udjelom masnoća. Najbolji primjer takve uravnotežene prehrane je upravo Mediteranska dijeta, koja odgovara i kulturološkim i sociološkim zahtjevima u većem dijelu naše kulture.
Nezasićene masne kiseline
Nezasićene masne kiseline čine važnu komponentu lipidnih membrana stanica. Preporučuje se energetski unos oko 10-20% iz ovih izvora, posebno mononezasićenih masnih kiselina. Mononezasićene masne kiseline (posebno u cis-konfiguraciji) koje se nalaze u maslinama, sezamu i repi te u orašastim plodovima, doprinose kontroli razine lipida i zaštiti od kardiovaskularnih bolesti te se njihova upotreba preporučuje umjesto zasićenih masnih kiselina. Manje od 10% dnevnog energetskog unosa energije preporučuje se od polinezasićenih masnih kiselina koje se nalaze u namirnicama biljnog porijekla kao što su kukuruz, suncokret, šafran, soja ili morske ribe s većim udjelom masti. One također mogu pomoći u smanjenju razina lipida kada zamijene zasićene masti.
Bjelančevine
Preporučen dnevni unos bjelančevina smanjuje se tijekom djetinjstva od približno 2 g/kg/d u ranom djetinjstvu do 1 g/kg/dan starosti od 10 godina i do 0,8-0,9 g/kg/dan u kasnijoj adolescenciji. Unos bjelančevina u svijetu uvelike varira ovisno o ekonomskim prilikama i dostupnosti. Bjelančevine doprinose rastu djece samo ako se unose uz dostatan ukupan energetski unos. Tako da visoko proteinska dijeta (unos bjelančevina veći od 25%) nije preporučljiva u djece i adolescenata sa šećernom bolešću jer može kompromitirati rast, ali i adekvatan unos vitamina i minerala kojima su one siromašne. Visoka količina bjelančevina i dodataka prehrani općenito nisu potrebni djeci sa šećernom bolešću. Nadalje, u prehrani djece sa šećernom bolešću važno je osim bjelančevina animalnog porijekla (riba, nemasno meso, mliječni proizvodi s manjim udjelom masti), poticati unos i onih biljnog porijekla kao što su mahunarke. Ako se u djeteta ili adolescenta sa šećernom bolešću nađe perzistirajuća mikroalbuminurija ili je dokazana dijabetička nefropatija, pretjeran unos bjelančevina (> 25% energetskog unosa) može biti štetan.
Vitamini, minerali i antioksidansi
Djeca sa šećernom bolešću imaju iste potrebe za vitaminima i mineralima kao i druga zdrava djeca. Nema jasnih dokaza o korisnosti nadomjestaka vitamina ili minerala u djece sa šećernom bolešću koja nemaju dokazan manjak. Individualiziranim planiranjem obroka može se optimizirati izbor hrane kako bi se zadovoljio preporučeni prehrambeni dopušteni, odnosno referentni unos za sve mikronutrijente. Svježe voće i povrće prirodno je bogato antioksidantima (tokoferoli, karotenoidi, vitamin C i flavonoidi) i stoga se preporučuju u svakodnevnoj konzumaciji mladih sa šećernom bolešću.
Nadomjestak vitamina D u dojenčadi i male djece preporučuje se slijedeći nacionalne smjernice za zdravu djecu. Ako su razine vitamina D niske, potrebno ih je dopuniti u skladu s preporukama za opću populaciju.
Sol
U djece sa šećernom bolesti unos soli trebao bi biti ograničen prema preporukama za opću populaciju (2,5 g soli/dan kod mlađe djece od 1-3 godine, 3g soli/dan za djecu 4-8 god, odnosno 3,8 g soli/dan za djecu u dobi od ≥9 god). Sol se dodaje mnogim prerađenim namirnicama tako da se od njegovog ukupnog dnevnog unosa samo oko 20% odnosi na kuhanje. Unos soli je previsok u mnogim zemljama zbog visokog unosa procesirane hrane te se preporučuje smanjiti unos obrađene hrane cijeloj obitelji, a dijetetski savjeti obitelji trebaju uključivati smanjenje dodataka soli za kuhanje ili obroke i smanjen unos slane prerađene hrane koliko god je to moguće.
Alkohol
Konzumacija alkohola u adolescenata sa šećernom bolešću opasna je jer alkohol dovodi do supresije glukoneogeneze i može izazvati dugotrajnu hipoglikemiju (do 10-12 ili više sati nakon konzumacije, ovisno o unesenoj količini). Alkohol je zabranjen u mnogim društvima i dobno je ograničen u većini, ali uvijek postoji potencijalna opasnost nelegalne konzumacije. Stoga je edukaciju o djelovanju alkohola potrebno provesti u svih adolescenata te u mladih odraslih prije prijelaza u skrb interniste dijabetologa. Prije ili tijekom konzumacije alkohola potrebno je konzumirati hranu bogatu ugljikohidratima. Također je potrebno korigirati dozu inzulina, posebno ako se alkohol koristi tijekom ili nakon intenzivnije tjelesne aktivnosti. Posebnu pažnju treba pridati preveniranju kasnih noćnih hipoglikemija te se preporučuje uzeti manji ugljikohidratni obrok prije spavanja i monitorirati razinu glukoze u krvi češće nego inače tijekom noći i narednog dana, barem do ručka. Također, u takvim je situacijama važno nositi identifikacijske oznake za šećernu bolest.
Umjetna sladila i gotovi proizvodi
Gotovi proizvodi za osobe za šećernom bolešću ne preporučuju se jer nisu potrebni, skupi su, često imaju visoki udio masti i mogu sadržavati umjetne zaslađivače s laksativnim djelovanjem kao što je sorbitol.
Saharin, aspartam, ciklamat i drugi umjetni zaslađivači koriste se u „light“ pićima, dijetetskim proizvodima s ciljem poboljšanja okusa i ne postoje znanstveni dokazi koji upućuju na njihovu štetnost u dozvoljenim koncentracijama.
Glikemijski indeks hrane
Glikemijski indeks hrane je mjerna jedinica za brzinu kojom razina šećera u krvi poraste nakon konzumiranja određene vrste hrane. Glikemijski indeks je pokazatelj koliko svaki gram dostupnog ugljikohidrata u namirnici (ne računajući vlakna) povisuje razinu glukoze u krvi, u odnosu na čistu glukozu. Pokazalo se da upotreba glikemijskog indeksa hrane dodatno doprinosi poboljšanju kontroli glikemije. Kontrolirane studije provedene u djece koja su zamijenila hranu s visokim glikemijskim indeksom s onom s manjim glikemijskim indeksom pokazala je značajno poboljšanje kontrole glikemije nakon 12 mjeseci na takvoj prehrani. Konzumacijom hrane s niskim glikemijskim indeksom kao što je npr. kruh, tjestenina ili žitarice od cjelovitog zrna, povrće, mliječni proizvodi, neko voće može se smanjiti postprandijalni vršak hiperglikemije što je potvrđeno u nekoliko studija
Zaključak
Pravilna prehrana djece sa šećernom bolešću je zahtjevna. Zbrinjavanje šećerne bolesti određeno je međuodnosima unutar obitelji, ali i okolišnog socijalnog okruženja, društva vršnjaka, pubertetskog razvoja i odrastanja do neovisnosti s krajnjim ciljem postizanja dobre kvalitete života.
Cijeli taj proces zahtijeva dobro razumijevanje odnosa između oblika inzulinske terapije i fizioloških promjena koje uključuju rast, fluktuacije apetita povezane s promjenama brzine rasta, različite potrebe za makro i mikronutrijentima i fizičku aktivnost djeteta sa šećernom bolešću.
Dosadašnja istraživanja potvrdila su da je kontrolu šećerne bolesti moguće poboljšati obraćajući posebnu pažnju na pravilnu prehranu i individualizirani pristup edukaciji, a temeljna pretpostavka uspješnog provođenja plana prehrane je razvoj povjerljivog odnosa između zdravstvenih radnika, djeteta i njegovih roditelja, što olakšava promjene prehrambenih navika tijekom djetinjstva i razdoblja adolescencije.
Izvor: Dijabetes/slatki život, 2 – 2018. https://issuu.com/hsdu/docs/travanj_2018