Ivan Durlen, dr.med. , spec. interne medicine, nefrolog, Zavod za nefrologiju i dijalizu KB Dubrava
Arterijska hipertenzija (AH) postaje sve veći problem modernog vremena koji generalno ne mari za ekonomski status i razvijenost društva.
Starenje stanovništva, stresan te sjedilački način života, porast tjelesne težine samo su neki od faktora koji doprinose sve većoj učestalosti hipertenzije. Zanimljivo je napomenuti kako je globalna učestalost AH u odraslih (starijih od 18 godina) u svijetu oko 30-45%, a u populaciji starijoj od 60 godina premašuje 60%. Pretpostavlja se kako će do 2025. godine čak 1,5 milijardi odraslih bolovati od hipertenzije. Hipertenzijom se definira razina arterijskog tlaka kod kojeg je prednost terapije nad rizikom potpuno jasna. Prema smjernicama Europskog kardiološkog društva i Europskog društva za hipertenziju (ESC/ESH) iz 2018. godine govorimo o vrijednostima sistoličkog krvnog tlaka ≥ 140 mm žive i/ili dijastoličkog krvnog tlaka ≥ 90 mm žive izmjerenima u ordinaciji. Velik je problem što hipertenzija često ne izaziva simptome pa oko četvrtine bolesnika nije ni svjesno bolesti do trenutka oštećenja nekog od ciljnih organa (srce, mozak, bubrezi). Od bolesnika koji su liječeni nažalost ne postižu svi zadovoljavajuće vrijednosti tlaka te je izrazito bitno promicati svjesnost o dijagnostici i adekvatnom liječenju hipertenzije. Hipertenzija se rijetko javlja izolirano te je obično povezana s drugim čimbenicima kardiovaskularnog rizika (dislipidemija, intolerancija glukoze, šećerna bolest). No zajednička pojavnost šećerne bolesti i hipertenzije ne isključuje sekundarne uzroke hipertenzije te je u sklopu obrade potrebno isključiti potencijalne uzroke (renovaskularna bolest, primarni hiperaldosteronizam). Ono na što treba obratiti pažnju kod pacijenata sa šećernom bolesti je mogućnost značajne posturalne hipotenzije (pada tlaka kod ustajanja) zbog potencijalne autonomne neuropatije, te svim pacijentima treba izmjeriti tlak i u sjedećem i u stajaćem položaju.
AH je učestala u bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 i tipa 2, no incidencija je značajno različita ovisno o trajanju šećerne bolesti. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 1 nakon 10 godina bolesti incidencija AH iznosi 5%, nakon 20 godina 33%, a nakon 40 godina 70%, te je usko povezana s pojavom albuminurije (izlučivanje albumina urinom) kao indikatorom bubrežnog oštećenja. Kod bolesnika sa šećernom bolesti tipa 2 čak 39% ima hipertenziju pri dijagnosticiranju šećerne bolesti, a u polovice tih bolesnika visoke vrijednosti tlaka prethodile su značajnoj albuminuriji. Kod šećerne bolesti tipa 2 hipertenzija je značajno povezana s pretilosti. Općenito govoreći učestalost hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti oko 2 je puta veća nego u općoj populaciji i u porastu je.
U podlozi nastanka arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti nekoliko je važnih faktora. Razvoj dijabetičkog oštećenja bubrega (nefropatije) dovodi do propadanja funkcije bubrega što se očituje u smanjenju izlučivanja mokraće i gubitku proteina mokraćom, a to oboje neovisno povisuje kardiovaskularni rizik. Zadržavanje natrija i proširenje volumena tijela povezano je s pojačanom reapsorpcijom glukoze u proksimalnom tubulu (Na-glukoza kotransporter), a vodi k povišenju krvnog tlaka. Treba napomenuti kako je u ovih bolesnika izuzetno bitno ograničenje unosa soli hranom. Hiperinzulinemija (inzulinska rezistencija), aktivacija i simpatičkog živčanog sustava i renin-angiotenzin-aldosteronskog sustava, te pojačana krutost arterija imaju svoje mjesto u patogenezi.
Prisutnost AH kod bolesnika sa šećernom bolesti, bilo tipa 1 ili tipa 2, značajno povećava kardiovaskularni rizik. Većina bolesnika sa šećernom bolesni umire zbog komplikacija na velikim krvnim žilama (srčani udar, moždani udar) dok komplikacije malih krvnih žila uvelike smanjuju kvalitetu života, te također pridonose smrtnosti (nefropatija, retinopatija, neuropatija).
Prema ESC/ESH smjernicama, kod liječenja arterijske hipertenzije u pacijenata sa šećernom bolesti ciljne su vrijednosti sistoličkog i dijastoličkog tlaka 130 mm Hg (ili niže ako to bolesnik tolerira, no ne niže od 120 mm Hg) odnosno 80 mm Hg ili niže (no ne niže od 70 mm Hg). Kod bolesnika starijih od 65 godina ciljne su vrijednosti sistoličkog krvnog tlaka 130-140 mm Hg ako ih toleriraju. Treba napomenuti kako je za niži kardiovaskularni rizik važno da arterijski tlak što manje oscilira. Što ranije započinjanje liječenja arterijske hipertenzije od posebne je važnosti kod pacijenata sa šećernom bolesti kako bi se smanjio kardiovaskularni rizik te spriječilo oštećenje ciljnih organa, posebno onih često zahvaćenih u šećernoj bolesti (bubrega, očne pozadine).
Liječenje arterijske hipertenzije u bolesnika sa šećernom bolesti kao i kod ostalih bolesnika zahtijeva promjenu životnih navika. No u toj populaciji, zbog izrazito visokog kardiovaskularnog rizika, potrebno je odmah započeti medikamentozno liječenje, a uspješna promjena životnih navika stabilizirat će vrijednosti tlaka te kasnije možda omogućiti smanjenje terapije. Promjena životnih navika obuhvaća smanjen unos soli, umjerenost u alkoholnim pićima, prehranu bogatu voćem i povrćem, smanjenje tjelesne težine i održavanje idealne tjelesne težine, redovitu fizičku aktivnost. Prestanak pušenja duhana osim što, kao i sve navedeno, može smanjiti vrijednost arterijskog tlaka i kardiovaskularni rizik, značajno doprinosi smanjenju rizika od maligne bolesti. Ono što liječenjem želimo postići je smanjiti smrtnost, prevenirati neželjene kardiovaskularne događaje (moždani udar, srčani udar, srčano zatajenje) i prevenirati progresiju nefropatije ako je prisutna. Medikamentozno liječenje većinom se započinje kombiniranom terapijom ACE inhibitora ili blokatora angiotenzinskih receptora (ARB) s blokatorom kalcijskih kanala ili tiazidskim (tiazidu sličnim) diuretikom. Te bi bolesnike svakako trebalo liječiti ACE inhibitorom ili ARB-om jer su dokazano uspješniji od ostalih u smanjenju albuminurije te sprečavanju nastanka ili progresije nefropatije. Daljnja modifikacija terapije ovisi o uspješnosti kontrole tlaka i ista je kao i u ostalih bolesnika s hipertenzijom.
U zaključku, arterijska hipertenzija učestala je u bolesnika sa šećernom bolesti, a njeno je uspješno liječenje izuzetno važno kako bismo smanjili kardiovaskularni rizik, spriječili neželjene kardiovaskularne događaje i smrt, spriječili bubrežnu bolest ili je usporili te poboljšali kvalitetu života.
Izvor: https://issuu.com/dijabetes/docs/dijabetes-slatki_zivot_3-2020