ŠEĆERNA BOLEST I OKO
Dr. sc. Krešimir Mandić, specijalist oftalmolog, subspecijalist za stražnji segment oka
Klinika za očne bolesti Medicinskog fakulteta u Zagrebu, KBC Zagreb
UTJECAJ NA ZDRAVLJE
S vremenom dijabetes može oštetiti oči, srce, krvne žile, bubrege i živce. Odrasli s dijabetesom imaju dva do tri puta povećan rizik od srčanog i moždanog udara.
U kombinaciji sa smanjenim protokom krvi, neuropatija (oštećenje živaca) u stopalima povećava vjerojatnost nastanka čira na stopalu, infekcije i eventualnu potrebu za amputacijom udova.
OČNE KOMPLIKACIJE
Jedna od najozbiljnijih komplikacija dijabetesa jest sljepoća. Na svjetskoj razini, 2,6% sljepoća uzrokovano je dijabetesom, no u razvijenim zemljama taj je udio značajno veći. Šećerna bolest povećava rizik od pojave ozbiljnih očnih bolesti kao što su siva mrena i glaukom, bolesti koje se inače većinom javljanju u zdravoj starijoj populaciji. No ono što je posebno opasno kod dijabetičara jest nastanak oštećenja krvnih žila mrežnice, koje dovodi do pojave dijabetičke retinopatije, stanja koje potencijalno može dovesti do razvoja sljepoće.
ŠTO JE DIJABETIČKA RETINOPATIJA?
To je najteža očna komplikacija šećerne bolesti. Uzrok je oštećenje krvnih žila tkiva mrežnice (lat. retinae) koje nastaje kao posljedica dugotrajnih nereguliranih vrijednosti šećera u krvi. Mrežnica je unutarnji od tri sloja oka i mjesto u oku na kojem nastaje slika. Sastoji se od 10 slojeva od kojih su stanice čunjića i štapića najvažnije u procesu stvaranja vida. Mrežnica je vrlo osjetljiva struktura, te i vrlo mala oštećenja mrežnice dovode do ispada u funkciji vida. To se pogotovo odnosi na centralni dio mrežnice koji se naziva žuta pjega. U početku bolesti promjene mrežnice uzrokovane dijabetesom (dijabetička retinopatija) ne moraju uzrokovati nikakve simptome ili se pak javljaju samo blage smetnje vida.
Stanje se može razviti kod svakoga tko ima dijabetes tipa 1 ili tipa 2. Što duže osoba ima dijabetes i što je manje kontroliran šećer u krvi, veća je vjerojatnost da će se ova komplikacija razviti.
SIMPTOMI DIJABETIČKE RETINOPATIJE
Ukoliko je stanje neprepoznato i napreduje, simptomi koje bolesnik može primijetiti su: mrlje ili tamne niti koje lebde kako se pomiče oko, zamagljen vid, promjena vidne oštrine na dnevnoj bazi, zatamnjenja ili ispad dijela vidnog polja, iskrivljena slika ili potpuni nagli gubitak vida.
KADA POSJETITI OČNOG LIJEČNIKA – OFTALMOLOGA?
Pažljiva kontrola dijabetesa najbolji je način za sprječavanje gubitka vida. Osobi koja boluje od dijabetesa savjetuje se pregled oftalmologa odmah po postavljanju dijagnoze ili ukoliko je primijetila neku od ranije navedenih smetnji. Nakon inicijalnog pregleda, oftalmolog će ovisno o stanju oka preporučiti neki od modaliteta liječenja ili redovito praćenje, no u svakom slučaju jednom kada se postavi dijagnoza šećerne bolesti doživotno su potrebne su redovite kontrole oftalmologa.
Razvoj dijabetesa tijekom trudnoće (gestacijski dijabetes) ili dijabetes prije trudnoće može povećati rizik od dijabetičke retinopatije. U tom slučaju preporučljivo je dodatno praćenje od strane oftalmologa tijekom cijele trudnoće.
VRSTE DIJABETIČKE RETINOPATIJE
Razlikujemo neproliferativnu (NPDR) i proliferativnu dijabetičku retinopatiju (PDR). U početku bolesti prvo se javlja blaži oblik bolesti, tj. neproliferativni oblik koji u slučaju slabe kontrole bolesti može prijeći u ozbiljniji ili proliferativni oblik.
Kod bolesnika s neproliferativnom dijabetičkom retinopatijom stijenke krvnih žila u mrežnici slabe. Dolazi do stvaranja sitnih izbočina (aneurizama) na stijenkama manjih krvnih žila mrežnice koje s vremenom dovode do propuštanja tekućine i krvi u mrežnicu. Ukoliko se propuštanje događa na perifernom dijelu mrežnice bolesnik često niti ne primjećuje smetnje vida. Taj oblik bolesti može biti izrazito opasan, jer takvi bolesnici obično nemaju nikakve smetnje vida. To je razlog radi čega čine redovite oftalmološke preglede, pa u trenutku kad budu upućeni na pregled ili kada se sami jave na pregled jer osjete prve smetnje vida, vrlo često već boluju od teških oblika bolesti. S druge strane, ako kod bolesnika dolazi do propuštanja i nakupljanja tekućine iz krvnih žila centralnog dijela mrežnice koje nazivamo žuta pjega, bolesnik primjećuje slabljenje vida ili iskrivljenje slike te se takav pacijent obično ranije javlja na pregled. Takvo stanje obvezno zahtijeva liječenje da bi se spriječio daljnji gubitak vida.
Slabom regulacijom dijabetesa neproliferativni oblik iz blažih stadija prelazi u sve ozbiljnije stadije bolesti koje zahvaćaju sve veću površinu mrežnice, no u slučaju nedovoljne kontrole dijabetesa bolest iz neproliferativnog oblika prelazi u puno ozbiljniji, proliferativni oblik.
Kod ovog oblika bolesti oštećene se krvne žile zatvaraju. Kao posljedica zatvaranja krvnih žila mrežnice dolazi do nastanka područja mrežnice bez normalne cirkulacije. S ciljem da mrežnica nadoknadi manjak kisika i uspostavi normalu cirkulaciju u takvim područjima pojačano se stvaraju faktori rasta za nastanak novih krvnih žila (VEGF). Zbog viška VEGF dolazi do stvaranja novih krvnih žila u bolesnika s dijabetičkom retinopatijom. Nažalost, ove novostvorene krvne žile u mrežnici su vrlo krhke i lako mogu procuriti u staklovinu (tkivo slično želatini koje ispunjava najveći dio oka, a nalazi se ispred mrežnice) što često uzrokuje značajan gubitak vida.
Drugi opasan slijed događaja u proliferativnom obliku bolesti jest stvaranje veziva uz tijek novostvorenih abnormalnih krvnih žila, što može uzrokovati odvajanje mrežnice od svoje podloge. S obzirom na to da se mrežnica dijelom opskrbljuje kisikom iz svoje podloge (žilnica) odvajanje mrežnice vrlo je opasna komplikacija bolesti jer smanjen dotok kisika za vrijeme odignuća mrežnice trajno oštećuje njenu funkciju. To je razlog što se pacijentima kojima se kirurški uspješno mrežnica vrati u prvobitni položaj često ne uspije značajno oporaviti funkcija vida.
Jedna od najozbiljnijih komplikacija proliferativnog oblika jest nastanak neovaskularnog glaukoma. To je stanje u kojem nove abnormalne krvne žile nastaju u prednjem dijelu oka i ometaju normalan protok tekućine iz oka. Posljedica otežane odvodnje očne vodice je porast tlaka unutar oka, koji nerijetko može biti izrazito bolan. Neovaskularni glaukom je hitno oftalmološko stanje, jer osim što bolesnik često ima izrazitu bol u oku ili glavobolju, ono može dovesti do nepovratnog gubitka vida.
FAKTORI RIZIKA
Svatko tko ima dijabetes može razviti dijabetičku retinopatiju. Rizik od razvoja očnih bolesti može se povećati kao posljedica: dugotrajnog dijabetesa, loše kontrole razine šećera u krvi, visokoga krvnog tlaka, visokog kolesterola, trudnoće i pušenja.
KOMPLIKACIJE
Komplikacije mogu dovesti do ozbiljnih problema s vidom. Sve komplikacije mogu se vidjeti i u dijabetesu tipa 1 i u dijabetesu tipa 2, ali kod tipa 1 komplikacije se javljaju u ranijoj životnoj dobi i češće zahtijevaju intenzivnije liječenje.
Dijabetički makularni edem ili oteklina žute pjege kod osoba sa šećernom bolešću nastaje kao posljedica propuštnja krvnih žila u području žute pjege. Pacijent primjećuje zamućen vid na daljinu i blizinu. Oteklina žute pjege najčešći je razlog gubitka vida kod osoba sa šećernom bolešću.
Krvarenje u staklastom tijelu. Novostvorene krvne žile slabih stijenki mogu prokrvariti u područje staklovine. Ako je količina krvarenja mala, pacijent obično primijeti nekoliko tamnih mrlja u vidnom polju, no u težim slučajevima krv može u potpunosti ispuniti staklovinu i dovesti do gotovo potpunog nestanka vida. Te smetnje kod pacijenta obično izazovu zabrinutost te se zbog toga javljaju na pregled oftalmologa. Krvarenje u staklastom tijelu samo po sebi obično ne uzrokuje trajni gubitak vida, no obično je znak za zabrinutost jer upozorava na već nastale značajne promjene u stražnjem dijelu oka. Ukoliko oftalmolog ustanovi krvarenje u staklovinu kao posljedicu dijabetesa, ovisno o stanju bolesti, preporučuje praćenje bolesti ili nerijetko indicira operativni zahvat uklanjanja krvi iz staklovine (vitrektomija).
Odvajanje retine. Abnormalne krvne žile povezane s dijabetičkom retinopatijom potiču rast vezivnog tkiva koje može odvojiti mrežnicu od njene podloge. Odvajanje se obično događa vrlo postupno pa bolesnik nerijetko i ne primijeti razvitak ove vrlo ozbiljne komplikacije ukoliko prvo dođe do odvajanja perifernih dijelova mrežnice. Ukoliko dođe do odvajanja centralnog dijela mrežnice koji uključuje i žutu pjegu, bolesnik primjećuje značajno slabljenje vida te je u tom slučaju potreban operativni zahvat uklanjanja veziva i vraćanja mrežnice u njezin prirodni položaj (vitrektomija).
Neovaskularni glaukom. Kao posljedica dugotrajno slabe kontrole dijabetesa novonastale krvne žile mogu se pojaviti u prednjem dijelu oka (šarenica) i ometati normalan protok tekućine iz oka, uzrokujući porast očnog tlaka. Neovaskularni glaukom je hitno oftalmološko stanje, jer osim što bolesnik često ima izrazitu bol u oku ili glavobolju, ono može u vrlo kratkom vremenu dovesti do nepovratnog gubitka vida, tj. sljepoće.
Sljepoća. Dijabetička retinopatija, oteklina (edem) žute pjege, glaukom, odignuće mrežnice ili kombinacija ovih stanja mogu dovesti do potpunoga gubitka vida, osobito ako se zanemare.
PREVENCIJA
Dijabetička retinopatija ponekad se ne može spriječiti. No, redoviti pregledi oka, dobra kontrola šećera u krvi i krvnog tlaka te rana intervencija u slučaju problema s vidom mogu spriječiti ozbiljan gubitak vida. Ako imate dijabetes, smanjite rizik od dobivanja dijabetičke retinopatije na sljedeći način: svoju bolest shvatite ozbiljno. Neka zdrava prehrana i tjelesna aktivnost budu dio vaše svakodnevice. Pokušajte provoditi barem 150 minuta umjerene aerobne aktivnosti, poput hodanja, svaki tjedan. Uzimajte oralne lijekove za dijabetes ili inzulin prema uputama. Pratite razinu šećera u krvi. Držite krvni tlak i kolesterol pod kontrolom. Izbjegavajte korištenje duhanskih proizvoda. Ne preskačite kontrolne preglede kod Vašeg dijabetologa. Ne preskačite redovne preglede Vašeg oftalmologa, čak i ako nemate nikakve smetnje vida. Obratite pozornost na promjene vida. Odmah se obratite oftalmologu ako primijetite zamućenje vida, „sjene ili niti“ u vidnom polju, promjene u kvaliteti vida, gubitak dijela vidnog polja ili bol oka.
Dijabetes ne mora nužno dovesti do gubitka vida. Aktivna uloga u liječenju dijabetesa može uvelike pomoći u sprječavanju komplikacija.
KAKO SE POSTAVLJA DIJAGNOZA DIJABETIČKE RETINOPATIJE?
Dijabetičku retinopatiju najbolje je dijagnosticirati detaljnim pregledom očiju kod oftalmologa. Takav pregled uključuje pregled na biomikroskopu, mjerenje očnog tlaka, ispitivanje vidne oštrine i pregled očne pozadine sa širenjem zjenica. Ovisno o stanju oka nakon takvog pregleda liječnik može preporučiti dodatnu dijagnostičku obradu koja može uključivati: fluoresceinsku angiografiju, optičku koherentnu tomografiju ili optičku koherentnu tomografiju s angiografijom.
Fluoresceinska angiografija (FAG) jest pretraga prilikom koje se ubrizgava kontrastno sredstvo u venski put. Kada cirkulacijom kontrast dođe do mrežnice naprave se snimke uz pomoć kamere s posebnim fliterima te se dobiju vrijedne informacije o oštećenjima oka uzrokovanim dijabetesom. Fluoresceinska angiografija posebno je korisna u razlikovanju neproliferativne i proliferativne retinopatije.
Optička koherentna tomografija (OCT) brza je neinvazivna pretraga koja se služi svjetlom. To je danas ujedno i najčešće korištena metoda kod praćenja bolesnika sa dijabetesom. Ključna je pri postavljanju dijagnoze kao i pri praćenju odgovora na terapiju injekcijama kod bolesnika s dijabetičkim makularnim edemom.
Optička koherentna tomografija angiografija (OCTA) također je brza neinvazivna pretraga koja služi sa procjenu težine bolesti, no za razliku od FAG-a nije potrebno inicirati kontrast venskim putem, što značajno olakšava njezinu upotrebu.
Liječenje dijabetičke retinopatije
Liječenje, koje uvelike ovisi o stadiju dijabetičke retinopatije, usmjereno je na usporavanje ili zaustavljanje progresije bolesti.
Ukoliko se radi o blagoj ili umjerenoj neproliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji s urednom žutom pjegom, aktivno liječenje nije potrebno. Međutim, potrebne su redovite kontrole kako bi se bolesnik pravovremeno liječio ukoliko bi bolest napredovala. Zato je ključno odgovorno ponašanje pacijenta u smislu redovitog dolaska na zakazane kontrolne preglede.
Ukoliko se pak radi o proliferativnoj dijabetičkoj retinopatiji ili dijabetičkom makularnom edemu (oteklini žute pjege) potrebno je hitno liječenje. Ovisno o specifičnim promjena mrežnice terapijske opcije mogu uključivati: ubrizgavanje lijekova injekcijom u oko, lasersku fotokoagulaciju ili kirurški zahvat (vitrektomija).
Postoje dvije skupine lijekova koji se mogu aplicirati u staklasto tijelo. Kao prvi lijek izbora u staklasto tijelo ubrizgavaju se lijekovi koji se nazivaju inhibitori vaskularnog endotelnog faktora rasta (anti VEGF). Oni pomažu zaustaviti rast novih krvnih žila i smanjuju nakupljanje tekućine u žutoj pjegi. Američka agencija za hranu i lijekove (FDA) i Europska medicinska agencija (EMA) odobrila je dva lijeka za liječenje dijabetičkog edema makule – ranibizumab (Lucentis) i aflibercept (Eylea). Treći lijek, bevacizumab (Avastin), također se korisiti za istu svrhu iako sam lijek nije registriran za primjenu u oko. Štoviše, u nekim zemljama Europe kao i u Hrvatskoj većina bolesnika s dijabetičkim makularnim edemom liječi se upravo Avastinom. Razlog tome je što je njegova učinkovitost i sigurnost slična dvama ostalim lijekovima, dok mu je cijena poprilično prihvatljivija. Druga vrsta lijeka koji se radi otekline žute pjege ubrizgava u oko spada u skupinu protuupalnih lijekova (Kenalog, Ozurdex), a koriste se ukoliko bolesnik slabije reagira na lijekove iz skupne inhibitora vaskularnoga endotelnog faktora rasta. Obje vrste lijekova ubrizgavaju se u staklovinu uz pomoć vrlo tanke igle. Prije same aplikacije oko se anestezira kapima. Injekcije rijetko mogu uzrokovati blagu nelagodu, poput peckanja ili suzenja, te ih bolesnici u pravilu vrlo dobro podnose. Moguće nuspojave davanja injekcija uključuju porast očnog tlaka i infekciju unutrašnjeg sadržaja oka (endoftalmitis), no to su srećom vrlo rijetke komplikacije. Nažalost, u cilju zaustavljanja bolesti često je potrebno opetovano davanje injekcija, pogotovo kod bolesnika kod kojih su vrijednosti šećera u krvi dugotrajno bile slabo regulirane.
U slučaju proliferativnog oblika dijabetičke retinopatije liječenje se također izvodi injekcijama, ali često i uz dodatnu terapiju laserskom fotokoagulacijom koja se također izvodi u lokalnoj anesteziji kroz dvije do tri seanse. Laserska fotokoagulacija je najstariji oblik liječenje dijabetičke retinopatije, ali i dalje vrlo učinkovit. Iako sam postupak ponekad za bolesnika može biti neugodan, vrlo često osigurava dugotrajnu stabilizaciju bolesti, pogotovo kod najozbiljnijih oblika bolesti.
Vitrektomija jest operativni postupak koji se koristi da bi se uklonila krv iz staklastog tijela te da bi se uklonilo vezivno tkivo koje odiže mrežnicu. Takvi zahvati izvode se u bolničkim uvjetima, ili u općoj ili u regionalnoj anesteziji. Danas su takvi zahvati značajno poštedniji za bolesnika, dok moderni uređaji i operativne tehnike omogućavaju puno bolje ishode ovakve vrste liječenja nego ranije.
Cilj Svjetske zdravstvene organizacije (SZO)
SZO ima za cilj potaknuti i podržati usvajanje učinkovitih mjera za nadzor, prevenciju i kontrolu dijabetesa i njegovih komplikacija, osobito u zemljama s niskim i srednjim prihodom. U tu svrhu, svjetska zdravstvena organizacija: daje znanstvene smjernice za sprječavanje velikih nezaraznih bolesti, uključujući dijabetes; razvija norme i standarde za dijagnozu i njegu šećerne bolesti; gradi svijest o globalnoj epidemiji dijabetesa, obilježavajući Svjetski dan dijabetesa (14. studenog) i provodi nadzor nad dijabetesom i njegovim čimbenicima rizika.